Радионуклидная диагностика для практических врачей - Лишманова Ю.Б.
ISBN 5-93629-166-9
Скачать (прямая ссылка):
- определение рМК до и после снижения перфузионного давления. Предел снижения перфузионного давления должен выбираться осторожно, поскольку при цереброваскулярной болезни чрезмерная гипотензия чревата риском тяжелого ишемического осложнения. Обычно в клинике используют метод управляемого снижения базального систолического давления на 20% путём назначения внутривенной титруемой инфузии 0,1% раствора арфонада, обладающего сильным непродолжительным ганглиоблокирующим действием и оказывающим спазмолитическое воздействие на гладкую мускулатуру сосудов.
Способом снижения мозгового перфузионного давления является и балонная окклюзия внутренней сонной артерии [57, 198]. Если величина церебрального кровотока после окклюзии BCA оказывается меньшей, чем её базальные значения, то делают вывод, об отсутствии ЦВР. В том случае, когда на фоне выполнения данного теста MK приближен к его базальным величинам, считают, что перфузионный резерв сохранен.
- определение рМК до и после введения ва-зодилататоров (углекислого газа (CO2)или аце-тазоламида (Диамокс).
В тех случаях, когда ЦВР сохранен, дыхание смесями, содержащими 5-10% CO2, приводит к ди-латации резистивных и емкостных церебральных сосудов [177, 210], снижению регионарного сосудистого сопротивления и увеличению рМК. В иных ситуациях мозговой кровоток после пробы с CO2 не изменяется или даже уменьшается.
Тест с ацетазоламидом является наиболее часто используемым. Во-первых, частая ингаляция
CO2 вызывает изменения церебральной вазореактив-ности [49]. Во-вторых, при оценке церебрального кровотока с помощью 133Xe используется закрытая система ингаляции, что затрудняет применение CO2.
Одним из возможных механизмов действия аце-тазоламида является его прямое дилатирующее действие на гладкую мускулатуру сосудов мозга [83]. Кроме того, ацетазоламид вызывает расширение мозговых сосудов за счет тканевого ацидоза, связанного с ингибированием карбоангидразы [83,225,226]. Кар-боангидраза присутствует в эритроцитах, хориоидном сплетении, отростках нервных клеток, нейронах, глии и в эндотелии капилляров [225]. После введения 1 г ацетазоламида pH церебральной внеклеточной жидкости снижается на 0,15 единиц [225]. Вообще, pH снижается эквивалентно увеличению парциального давления CO2 (PaCO2) с 15 до 18 мм рт ст. Поскольку церебральный кровоток увеличивается на 4% при каждом увеличении PaCO2 на 1 мм рт ст., то теоретически при введении 1 г ацетазоламида МКдолжен увеличиваться на 60-72%. Диамокс является подходящим препаратом для оценки ЦРВ, так как он вызы-ваетлишь незначительное изменение PaCO2, не влияя на другие физиологические параметры [227].
Инъекция 1 г ацетазоламида ингибирует карбоан-гидразу в течение 1 минуты [137]. Церебральный кровоток начинает увеличиваться через 3 мин после инъекции, достигая плато через 20 мин, и затем снижается к 90 мин. Скорость церебрального метаболизма кислорода остается при этом неизменной.
Было установлено, что увеличение церебрального кровотока при введении ацетазоламида происходит дозозависимо [58,64,72]. Так, после введения 0,5 г препарата MKувеличивается на 5% через 5 мин, достигая максимального уровня (увеличение на 30%) через 10 мин, и сохраняется на данном уровне в течение 20 мин. Через 30 мин после инъекции 1 г ацетазоламида MK увеличивается на 66%, а 2 г - на 94%. Однако имеются работы, в которых указывается, что применение 2 г данного препарата увеличивает церебральный кровоток незначительно по сравнению с использованием дозы в 1 г [131]. Так как истинная величина ЦВР определяется приростом MK при максимальной вазодилатации по сравнению с покоем, доза, равная 2 г и более, должна быть идеальной. Однако, во избежание неблагоприятного эффекта, в клинике используют дозу 1 г.
В 1992 году Международная конференция, посвященная использованию ОЭКТ с 133Xe для определения MK, рекомендовала дозу 17 мг/кг, что составляет примерно 1000 мгдля пациента весом 60 кг [238].
Эффективность использования теста с ацетазоламидом составляет 80%. При этом определяются более многочисленные и обширные зоны нарушения церебральной перфузии, по сравнению с аналогичным исследованием в покое (рис. 2.12.8) [20].
2.12. Радионуклидная диагностика в неврологии и психиатрии
367
гмїА їж г t .жр гіі a e.»*** ja»
Рис. 2.12.8. Томосцинтиграммы головного мозга в покое и после выполнения пробы с ацетазоламидом. В покое перфузия обоих полушарий практически симметрична, после фармакологического теста визуализируется обширный дефект перфузии во фронтальной, темпоральной и париетальной областях левого полушария [ 147]
Проба с аденозином основана на том, что данный препарат является вазодилататором с коротким биологическим периодом полужизни. Его внутривенная инфузия в дозе 140 мкг/кг/мин вызывает изменение MK на 4-й минуте 6-минутного введения. При этом, увеличение церебрального кровообращения выражено в большей степени, чем при использовании аце-тазоламида. Основное преимущество использования аденозина - возможность прекратить тест в течение нескольких минут при развитии дискомфорта у больного или появления нежелательных клинических симптомов [194].
