Радионуклидная диагностика для практических врачей - Лишманова Ю.Б.
ISBN 5-93629-166-9
Скачать (прямая ссылка):
Радионуклидные методы оценки кровоснабжения пениса были впервые предложены японскими учеными Shirai и Nakamura [43,44], которые использовали для этого серийную радиометрию проб крови из подкожных вен пениса после внутривенной инъекции РФП. В 1982 г. Fanous с соавт. [17] провели динамическую запись кровяного пула пениса с использованием 99тТс-пертехнетата и количественно рассчитали изменения объема крови в пенисе, вызванные внутривенным введением вазодилататора. Измеренные параметры хорошо коррелировали с индексом кровяного давления в органе. Еще одной методикой радионуклидной диагностики эректильной дисфункции явилась оценка клиренса 133Xe после его подкожной инъекции в область заднего венечного шва полового члена [37]. При этом оказалось, что у лиц с артериальной и смешанной формами импотенции клиренс индикатора снижается, а у пациентов с неваскулогенным и флебогенным нарушениями эрекции - не нарушается.
В настоящее время для радионуклидной оценки артериального и венозного компонентов васкулогенной эректильной дисфункции широко используют фаллосцинтиграфию с 99тТс-эритроцитами.
Исследование проводят как в расслаблен ном (пассивном) состоянии пениса, так и в сочетании с фармакологически индуцированной эрекцией.
Пассивная фаллосцинтиграфия. Исследование выполняют с использованием двухэтапной процедуры мечения эритроцитов технецием in vivo (см. раздел «Радионуклидные методы исследования в оценке центральной гемодинамики и сократительной функции сердца»).
Пациента располагают в положении лежа на спине, под пенис помещают свинцовую прокладку для экранирования фоновой активности с области мошонки и бедер. Поле видения гамма-камеры должно включать в себя область от пупка до проксимальной трети бедер. После внутривенной инъекции "тТс-пертехнетата (в дозе 10 МБк/кг) в течение 55 мин получают серию изображений в матрицу 64x64 с экспозицией 30 сек/кадр. На 10-й мин записи, не прерывая её и не меняя положения пациента, внутривенно вводят 10 мг гидрохлорида изоксуприна - периферического вазодилятатора, после чего продолжают регистрацию сцинтиграммы.
Уже визуальный анализ первых кадров, полученных в процессе динамической сцинтиграфии, позволяет сориентироваться в этиологии импотенции. Так, у пациентов с эректильной дисфункцией, развившейся вследствие прогрессирующего атеросклероза внутренних подвздошных артерий, визуализация последних, как правило, нарушена (рис. 2.11.6, a),ay больных с отсутствием артериального стеноза удается выявить кровяной пул внутренней подвздошной артерии удовлетворительного качества (рис. 2.11.6, б).
Следующим этапом интерпретации данных является оценка фаллограмм пениса. У здоровых лиц и пациентов с психогенной формой импотенции кривые имеют подъем с пульсациями (всплесками), согласующимися с фазовым увеличением объема кровяного пула пениса соответственно васкуляризации полового члена и релаксации гладкой мускулатуры трабекул.
Рис. 2.11.6. Сцинтиграммы ранней фазы кровотока: а) слабый кровяной пул внутренних подвздошных сосудов у пациента со стенозирующим атеросклерозом; б) четкая визуализация сосудистого кровотока через внутренние повздошные артерии у пациента с психогенной импотенцией [45]
2.11. Радионуклидная диагностика в андрологии и гинекологии
343
Кроме того, после инъекции вазодилататора имеет место заметное повышение крутизны наклона кривой за счет индуцированного усиления артериального кровотока (рис. 2.11.7, а).
Фаллограммы пациентов с ангиогенной импотенцией обычно имеют выгнутую форму с нарушением нормального ритма пульсаций и незначительным изменением наклона после введения вазодилататора (рис. 2.11.7,6). Такую картину можно считать типичной для, так называемой, кавернозно-синусоидальной формы дисфункции, связанной с дистрофией трабекул вследствие хронической артериальной недостаточности пениса [47, 48, 49]. Неадекватность притока артериальной крови в пенис отражается и в слабом приросте кровенаполнения полового члена в ответ на введение вазодилататора. Следует отметить, что для_фаллограмм пациентов с эрек-тилъной дисфункцией, обусловленной патологически увеличенной венозной утечкой харак-
Время, мин
Время, мин
Рис. 2.11.7. Кривые с зоны интереса пениса при пассивной фаллографии: а) нормальная пульсаторная активность (изогнутые стрелки) и повышение радиоактивности в пенисе после инъекции вазодилататора (прямая стрелка) у пациента с психогенной импотенцией; б) нарушение вторичной пульсации и отсутствие заметного изменения формы кривой после внутривенного введения вазодилататора (указано стрелкой) у пациента с артериогенной импотенцией [45]
терно сохранение пульсирующего кровотока [47, 48, 49].
Эректильная фаллосцинтиграфия может быть проведена как после завершения пассивной сцинтиграфии пениса, так и отдельно от нее. По основным параметрам (применяемые РФП, методика регистрации и др.) методы эректильной и пассивной фаллографии по-существу не отличаются. Для минимизации эффекта дискомфорта исследование проводится в спокойной и приватной атмосфере. В ряде случаев, особенно при обследовании больных с невротическим типом личности, приходится прибегать к использованию транквилизаторов (10 мг диазепа-ма внутримышечно). Пенис должен быть нежестко, но надежно закреплен узкой липкой лентой к свинцовой прокладке, экранирующей мошонку и верхние части бедер. Иглу-бабочку размером 2 Ig вводят в одно из двух пещеристых тел, после чего внутривенно вводят 10 МБк/кг99тТс-пертехнетата и производят регистрацию сцинтиграммы в режиме динамического исследования (60 кадров по 30 сек). На 10-й мин записи (не прерывая её и не меняя положения пациента) в пещеристое тело пениса через иглу вводят 20-60 мг раствора папаверина-гидрохлорида или 10 мкг ПГЕ, (вазопростана). Врач-радиолог должен зафиксировать время начала эрекции и периодически оценивать эректильную реакцию во время всей процедуры исследования. По завершении исследования степень эрекции устанавливается путем мануальной пальпации, оценки набухания по изменению окружности пениса и его ригидности путем измерения эректиль-ного угла.
