Радионуклидная диагностика для практических врачей - Лишманова Ю.Б.
ISBN 5-93629-166-9
Скачать (прямая ссылка):
Присутствующий врач-радиолог должен провести непродолжительное физикальное обследование мошонки и зафиксировать необходимые клинические данные. Такое обследование может выявить testis redux, то есть верхнюю ретракцию (втяжение) яичка, вызванную непроизвольным сокращением т.
cremaster, перекручиванием яичка или воспалением. При наличии testis redux яичко должно быть осторожно стянуто вниз и помещено на экран. Если врач выявляет диспозицию срединного шва, обусловленную ассиметричным увеличением мошонки, последняя должна быть мануально перемещена так, чтобы срединный шов мошонки находился в центре поля зрения гамма-камеры. При статическом исследовании просвинцованный маркер, помещенный над срединным швом, формирует необходимую демаркационную линию между двумя половинами мошонки.
Поле видения гамма-камеры должно включать в себя область от пупка до проксимальной трети бедер. После болюсной внутривенной инъекции 99тТс-пер-технетата в течение 1 мин получают серию изображений в матрицу 64x64 с экспозицией 1-2 сек/кадр. Если используется пинхольный коллиматор, динамическое многокадровое исследование можно заменить статической записью фазы кровотока в течение 60 сек. Сразу после динамического исследования под мошонку помещают свинцовый экран и регистрируют статические изображения с набором 500-1000 тыс. импульсов в матрицу 128x128.
В норме при динамическом исследовании перфузии яичек на сцинтиграммах вначале визуализируется прохождение болюса РФП по повздошным и бедренным артериям, затем радиоактивность начинает идентифицироваться в проекции васкулярных стволов мошонки и семенного канатика и, наконец, на последних кадрах появляется изображение капиллярно-венозной составляющей кровоснабжения мошонки. При статической сцинтиграфии у здоровых лиц распределение РФП в мошонке имеет гомогенный характер с более высоким уровнем активности яичек (рис. 2.11.2).
Рис. 2.11.2. Сцинтиграмма яичек и мошонки в норме. В передней проекции визуализируется равномерное распределение 99тТс-пертехнетата в мошонке. Квадратная относительно фотопеническая зона обусловлена подложенной тонкой свинцовой прокладкой для минимизации фоновой активности окружающих мягких тканей [51]
338
Глава 2. РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Клиническая эффективность перфузионной сцинтиграфии яичек в условиях патологии в настоящее время считается полностью доказанной. Так, при остром или запущенном перекручивании яичка этот метод имеет чувствительность 96% и специфичность 89% [54].
Острое поражение мошонки. Наиболее частыми причинами «острой мошонки» являются:
- воспалительные процессы - бактериальный эпи-дидимит и эпидидимоорхит, вирусный орхит;
- перекручивание тестикулярных элементов - яичка, придатка, аппендиксов;
- острая водянка и ретенционные кисты.
Вышеуказанные состояния в ряде случаев приходится дифференцировать с опухолями яичек, ущемленной паховой грыжей, травмой яичек, тромбозом глубоких вен мошонки, идиопатическим отеком мошонки, воспалением мошоночной сумки, травматической или опухолевой гематомой яичек, некрозом жирового слоя мошонки, а также острым воспалением тестикул вследствие туберкулеза, облитерирующе-го тромбангиита и др.
В процессе клинического обследования пациентов с «острой мошонкой» докторам часто приходится сталкивается с целым рядом диагностических проблем. Неспецифичность симптомов и неадекватность поведения детей, плохо идущих на контакт с врачом по причине выраженного болевого синдрома и крайней степени местного дискомфорта, примерно в 50% случаев становятся причиной сомнительного клинического диагноза [40].
Эпидидимит, наиболее часто лежащий в основе симптома «острой мошонки», легко поддается медикаментозной терапии, в отличие от перекручивания яичек, которое требует немедленного хирургического вмешательства для предотвращения их ишеми-ческого некроза. Поскольку клинические различия между этими двумя нозологическими формами патологии, как правило, незначительны, быстрая и точная диагностика с помощью тестикулосцинтиграфии является основной для определения лечебной тактики.
При остром бактериальном эпидидимите в динамической фазе исследования визуализируется унилатеральное усиление кровотока через сосуды семенного канатика и полулунная или С-образная зона повышенной радиоактивности в латеральной части мошонки, отражающая гиперемию эпидидимиса. На статических сканах выявляется повышенное накопление индикатора, соответствующее воспаленному придатку. Аккумуляция РФП в интактном яичке не изменена по сравнению с нормой. Иногда из-за медиального смещения придатка на сцинтиграммах визуализируется область повышенной активности в медиальной части мошонки. Инфекционная, травмати-
ческая и реактивная формы эпидидимита имеют сходную сцинтиграфическую картину. Если эпидидимит сочетается с орхитом, отмечается повышенный захват РФП воспаленным яичком. При вирусном эпи-дидимо-орхите наблюдается умеренно выраженное усиление захвата индикатора яичком и его придатком в обеих фазах исследования.
Перекручивание яичек. Наиболее часто это заболевание в своей основе имеет врожденную (обычно билатеральную) анатомическую аномалию, когда висцеральный листок влагалищной оболочки полностью отгораживает яичко и его придаток от мошоночного мешочка. Это приводит к тому, что яичко висит в мошонке подобно колокольчику, откуда и пошло название данной аномалии - «язычок колокола» (рис. 2.11.3, а). Такие яички имеют предрасположенность к перекручиванию, а их ротация сопровождается скручиванием семенного канатика (рис. 2.11.3, б) и нарушением эпидидимо-тестикулярной перфузии. Осложнением этого может стать потеря жизнеспособности или атрофия гонад, а также инфаркт придатка яичка.
