Радионуклидная диагностика для практических врачей - Лишманова Ю.Б.
ISBN 5-93629-166-9
Скачать (прямая ссылка):
2.8. Радионуклидная диагностика заболеваний костей скелета
285
разований. Так, 45% больных, страдающих раком предстательной железы, на момент обнаружения метастазов не предъявляют жалобы на боли в костях. Поэтому остеосцинтиграфию обычно выполняют всем больным со злокачественными новообразованиями, рано дающими костные метастазы: рак грудной железы, простаты или легких. Исключением являются лишь лица с первой стадией заболевания, у которых вероятность выявления метастатического поражения костей не превышает 1-5%. При опухолях других локализаций сцинтиграфическое исследование костей следует проводить лишь при болевом синдроме или выявлении мягкотканных метастазов.
В случае негативных результатов остеосцинтигра-фии следует провести рентгеновское исследование, а при необходимости - рентгеновскую или МР-ТОМОГ-рафию для уточнения диагноза.
Наряду с диагностикой костных метастазов остеосцинтиграфия нашла применение и для оценки результатов их химио- или системной радиотерапии. Для последней, как известно, могут успешно использоваться такие бета-излучатели, как хлорид стронция-89 (89Sr) и фосфатные комплексы, меченные итгрием-90 (90Yt), самарием-153 (153Sm) или рением-186 (186Re).
Прогрессирование патологического процесса характеризуется увеличением количества и протяженности очагов усиленного включения индикатора, а также повышение степени аккумуляции РФП в них.
Положительный ответ на лечение сопровождается уменьшением степени выраженности и количества зон патологического накопления индикатора. В то же время, в течение нескольких месяцев после начала терапии костных метастазов может наблюдаться так называемый «феномен вспышки». Этот феномен проявляется усилением аккумуляции РФП в метастатических очагах за счет повышения кровотока и обмена гидроксиапатита в ответ на воспаление и последующее замещение метастаза окружающей тканью. Из-за некоторой общности сцин-тиграфической картины «феномена вспышки» и прогрессирования патологического процесса радионуклидное исследование следует выполнять не ранее чем через 6 месяцев после начала лечения.
2.8.3. ОСТЕОСЦИНТИГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ
Остеосцинтиграфия обычно применяется с целью определения локализации и распространенности первичных опухолей костей как дополнительный метод диагностики. Для установки гистологического типа опухоли обычно используют рентгенологическое или МРТ-исследование и биопсию.
Радионуклидными методами обычно невозможно различить злокачественные и доброкачественные новообразования, поскольку все они визуализируются на сцинтиграммах как области интенсивного накопления РФП. Дело в том, что реакция костной ткани в ответ на развитие доброкачественных и злокачественных опухолей может быть сходной. Более того, сцинтиграммы при новообразованиях костей, во многих случаях, не позволяют уверенно дифференцировать опухоль от других патологических процессов: воспаление, метаболические заболевания, травмы и др.
Среди основных первичных злокачественных опухолей костей выделяют опухоли остеогенного (осте-огенная саркома и хондросаркома) и некостного происхождения (саркома Юинга).
Остеогенная саркома чаще возникает у детей до 15 лет, когда происходит интенсивный рост костей, реже в более позднем возрасте. Выделяют остеоблас-тическую, хондробластическую и фибробластическую саркомы. В 50% всех случаев опухоль локализуется в области коленных суставов. Часто поражаются мета-физы длинных трубчатых костей и костей таза, реже череп, нижняя челюсть, позвоночник, лопатка. На вскрытии приблизительно в 25% случаях выявляются метастазы в скелет.
Клинические симптомы остеогеннойсаркомы развиваются быстро: боль, затруднение движений, анемия. Характерным лабораторным признаком является повышение щелочной фосфатазы. Предопу-холевые заболевания (болезнь Педжета, остеомиелит и др.) предшествуют остеогенной саркоме у 5% больных.
Остеогенная саркома имеет значительную склонность к метастазированию в легкие (70-90% случаев); метастазы развиваются быстро в течение первого года после установления диагноза.
Современное лечение остеогенной саркомы основано на применении органосохраняющих операций, в комбинации с радио- и химиотерапией. В связи с этим, одной из основных задач диагностики является точное определение распространенности опухоли.
Для сцинтиграфической картины остеогенной саркомы характерна повышенная вас-куляризация и усиленное накопление РФП в зоне поражения (рис. 2.8.10). К сожалению, возможности остеосцинтиграфии в определении распространенности патологического процесса ограничены. Это связано с частой переоценкой размеров злокачественного новообразования за счет повышения васкуляризации или, наоборот, недооценкой их в связи с отсутствием накопления фосфатных комплексов 99тТс в мягких тканях при распространении на них первичной опухоли. Кроме того, радионуклидные методы не позволяют оценить интрамедуллярное про-
286
Глава 2. РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
А Б
Рис. 2.8.10. Повышенная васкуляризация (А) и усиленное накопление РФП (Б) в зоне остеогенной саркомы левой бедренной кости [МсКШор, Fogelman 1991]
