Радионуклидная диагностика для практических врачей - Лишманова Ю.Б.
ISBN 5-93629-166-9
Скачать (прямая ссылка):
Дисфункция сфинктера Одди лежит в основе болевого синдрома после холецистэктомии примерно в 13-14% случаев [52]. Диагностика указанной патологии встречает ряд сложностей, связанныхс неспецифической дилатацией общего протока, задержкой выведения рентгеноконтраста (> 45 мин) после катетеризации сфинктера во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (затруднена количественная оценка) и т.д.
Понятие дисфункции сфинктера Одди включает в себя следующие нарушения:
а) папиллярный стеноз (фиксированная частичная обструкция);
б) гипермоторная гипертоническая дискинезия;
в) гипомоторная гипотоническая дискинезия (недостаточность сф. Одди);
г) парадоксальная дискинезия.
Холесцинтиграфия, особенно в сочетании с фармакологическими пробами представляет собой весь-
ма информативный способ дифференциальной диагностики дисфункции сфинктера Одди и механической обструкции желчевыводящих путей [38,46, 50].
Кроме того, количественная гепатобилисцинтиг-рафия является вспомогательным методом для отбора пациентов на инвазивную эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию при подозрении на папилярный стеноз, а также при наблюдении за пациентами после сфинктерэктомии [50]. Для па-пилярного стеноза характерными сцинтиграфически-ми симптомами являются: замедление гепатоби-лиарного клиренса РФП, дилатация общего желчного протока и скудное поступление индикатора в кишечник после стимуляционно-го теста (рис. 2.7.43).
При гипермоторно-гипертонической дискинезии сф. Одди и/или других жомов билиарного тракта поступление РФП в кишечник длительное время отсутствует и наступает только после сокращения желчного пузыря, которое преодолевает сопротивление сфинктера. При выраженном гипертонусе сфинктера сокращение желчного пузыря может сопровождаться обратным забросом радиоактивной желчи в вышележащие протоки из-за повышенного давления в конечном отделе билиарного тракта. На серии ге-патобилисцинтиграмм это проявляется тем, что после приема желчегонного завтрака выведение РФП из желчного пузыря может сопровождаться одновременным подъемом («всплеском активности») на нисходящем сегменте кривой с области печени. Поступление препарата в кишечник при этом временно отсутству-em. В таких случаях необходимо проведение фармакологической пробы с нитроглицерином или его аналогами, которые снимают спазм сф. Одди и
Щ Щ Щ X *#
Л Л1> І4 V>
А Б
Рис. 2.7.43. Гепатобилисцинтиграфия у пациента с папиллярным стенозом. А - резко замедленный гепатобилиарный клиренс с задержкой активности в общем желчном протоке (обозначен стрелкой на 60-минутном сцинтифото) до сфинктерэктомии. Визуализация двенадцатиперстной кишке практически отсутствует, индикатор в ней появляется только на последнем скане. Б - значительное улучшение гепатобилиарного клиренса по сравнению с исходным исследованием у того же больного после успешной операции [63]
2.7. Радионуклидная диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта.
251
способствуют нормализации повышенного базального давления в желчном пузыре.
Гипомоторная гипотоническая дискинезия сф. Одди - это состояние, когда сфинктер зияет даже у больных, не принимавших пищи в течение 12 ч. Чаще всего сопровождает развитие гастродуоденита. При удовлетворительной выделительной функции печени данная патология характеризуется быстрым и интенсивным выделением РФП в кишечник еще до приема желчегонного завтрака. Уже с 15-й мин исследования на сцинтиграммах четко визуализируются верхние отделы тонкого кишечника, а кривая накопления индикатора с этой зоны круто идет вверх. Свободный выход РФП в двенадцатиперстную кишку свидетельствует о зиянии сф. Одди, которое не позволяет создавать необходимое давление в системе желчных протоков. Вследствие этого не происходит открытие клапанов желчного пузыря и поступление в него препарата практически отсутствует. В этих случаях введение морфина, вызывающего спазм сфинктера Одди, позволяет в ряде случаев обеспечить визуализацию желчного пузыря и избежать ошибочного заключения об его функциональном состоянии.
Парадоксальная дискинезия сфинктера Одди представляет собой достаточно редкую патологию. При этом заболевании в ответ на стимуляцион-ную пробу с холецистокинином прекращается выведение РФП из желчного пузыря и холедоха в двенадцатиперстную кишку.
Радионуклидная гепатобилисцинтиграфия успешно находит свое применение и в диагностике таких врожденных аномалий гепатобилиарной системы, как:
а) атрезия желчных путей и гепатит новорожденных;
б) кистозные аномалии развития желчных путей.
Атрезия желчных путей и гепатит новорожденных - эти редкие формы поражения гепатобилиарной системы клинически проявляются в виде желтухи новорожденных. Несмотря на то, что обследование таких пациентов включает в себя серию лабораторных тестов и другие визуализирующие методики, сцинтиграфия желчных путей обеспечивает получение функциональных характеристик, необходимых для постановки диагноза. В целом, гепатит новорожденных проявляется низким захватом и экскрецией РФП печенью из-за выраженного нарушения ее поглотительно-выделительной функции. Удлиненный клиренс РФП из крови и очень слабая визуализация внепеченочных структур желчных путей являются признаками дисфункции гепатоцитов. Напротив, атрезия желчных путей сопровождается адекватным печеночным захватом и относительно быстрым клирен-
