Радионуклидная диагностика для практических врачей - Лишманова Ю.Б.
ISBN 5-93629-166-9
Скачать (прямая ссылка):
246
Глава 2. РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
А
Рис. 2.7.37. Стимуляционный холецистокининовый тест в норме. А - гепатобилиарные сцинтиграммы, полученные на 5, 15 и 30 мин (слева направо), показывают адекватный захват и экаскрецию РФП печенью. Визуализируются билиарное дерево и желчный пузырь. Б - две последовательных сцинтиграммы, полученные при динамическом исследовании в процессе инфузии холецистокинина, (визуализируется сокращение желчного пузыря). В - кривая «активность-время» [54]
ляции панкреатической секреции. Таким образом, возникшая боль может иметь неспецифический характер [63].
Сцинтиграфическая диагностика обструкции общего желчного протока является достаточно информативным методом современной гепатологии. В качестве причин этого патологического процесса чаще всего выступают:
- камень в общем желчном протоке;
- воспалительный фиброз после холецистэктомии;
- стеноз большого дуоденального (фатерова) сосочка;
- опухоль головки поджелудочной железы.
Наиболее характерным сцинтиграфическим признаком полной обструкции желчевыводящих путей, особенно на ранних стадиях процесса, является симптом, получивший условное название «liver scan» (рис. 2.7.38) [45]. Он представляет собой нормальный захват печенью РФП и неизмененный клиренс последнего из крови в сочетании с отсутствием визуализации желчных протоков и тонкого кишечника на отсроченных изображениях. Механизм появления феномена «liver scan» складывается из двух компонентов:
1) сохраненная функция гепатоцитов;
2) отсутствие выведения индикатора через обтуриро-ванные желчные протоки.
Б
Рис. 2.7.38. Гепатобилисцинтиграмма больного с обструкцией общего желчного протока («liver scan»). А - на сканах, полученных на 5, 45 и 90-й мин исследования (слева направо), визуализируется нормальный захват РФП печенью и большая фотоленическая зона в области её ворот, обусловленная выраженной дилатацией общего желчного протока. Б - при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатог-рафии с введением контраста выявляется значительно расширенный холедох с несколькими дефектами заполнения вследствие наличия камней. Случайно выявлена опухоль желчного пузыря [54]
На более поздних стадиях заболевания может быть виден дефект накопления РФП в области ворот печени вследствие дилатации внепеченочных желчных путей (рис. 2.7.38).
Особо следует отметить, что желчные камни во внепеченочных желчных путях трудно выявить с помощью ультразвукового исследования, так как точность метода при этой патологии не превышает 20-50% [10]. Это связано со сложностью визуализации недилатированного общего желчного протока из-за кишечного содержимого и газа.
Диагностика частичной обструкции общего желчного протока более сложна. По кривым «активность-время», построенным с области печени и общего желчного протока, для каждой зоны интереса рассчитывают время максимального накопления (Tmax), период полувыведения (Т1/2) и процент выведения за 60 мин исследования.
2.7. Радионуклидная диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта.
247
В этих случаях билиарная система (в отличие от полной обструкции), как правило, визуализируется своевременно или с некоторым запозданием. В качестве типичных сцинтиграфических признаков частичной обструкции можно рассматривать:
- скопление желчи проксимальнее места обструкции;
- позднюю визуализацию желчного протока (между 1 и 2 ч исследования);
- задержку поступления РФП в кишечник [36, 62].
Между обструкцией желчевыводящих путей и тяжелым диффузным заболеванием печени, которое также может приводить к отсутствию экскреции РФП из печени, имеется важное отличие, состоящее в том, чтов поздней фазе печеночной недостаточности захват индикатора печенью значительно снижается, в результате чего в кровеносной системе достаточно долго сохраняется высокий уровень радиоактивности.
Гепатобилисцинтиграфия позволяет достоверно судить о наличии препятствий желчеоттоку, а в ряде случаев предположить конкретную причину непроходимости общего желчного протока, помогая, таким образом, конкретизировать показания к инструментальной ревизии холедоха у больных желчекаменной болезнью [4, 5].
У пациентов с гипербилирубинемией до 100 мкмоль/л и длительностью желтухи менее 7 суток, как правило, удается получить четкое изображение желчных протоков. При этом период полувыведения РФП из холедоха обычно превышает 75—100 мин (при норме 35-51 мин). Визуализация равномерно «расширенного» холедоха характерна для больных со стенозом фатерова соска и единичным холедо-холитиазом, а отсутствие изображения нижней трети общего желчного протока свидетельствует о наличии в нем множественных конкрементов, либо о стриктуре холедоха.
У пациентов же с уровнем билирубина плазмы, превышающем 100 мкмоль/л, и длительной желтухой изображение билиарного дерева удается получитьлишь на отсроченных сцинтиграммах, выполненных в период от б до 24 ч от момента введения РФП. По данным УЗИ у данной категории больных диаметр холедоха превышает 10 мм, что достоверно указывает на его непроходимость, а эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография позволяет выявить наличие множественного холедохолитиаза (у части больных - в сочетании с декомпенсированным стенозом фатерова соска).
