Радионуклидная диагностика для практических врачей - Лишманова Ю.Б.
ISBN 5-93629-166-9
Скачать (прямая ссылка):
2.7. Радионуклидная диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта.
243
Рис. 2.7.32. Гепатохолесцинтиграммы больного с острым холециститом. На начальной стадии (первое изображение слева) отмечается интенсивный захват РФП печенью и большой фотопенический дефект в нижней части её правой доли, представляющий собой экранирование печени дилатированным желчным пузырем. Ha средней сцинтиграмме (40-я мин исследования) визуализируется умеренно медиально выгнутый общий желчный проток, что в сочетании с большой выемкой печени в области ложа желчного пузыря указывает на увеличение последнего. Ha 60-й мин (правое сцинтифото) визуализируется тонкий кишечник и рефлюкс желчи в желудок. Хотя последнее неспецифично для данной патологии, некоторые исследователи полагают, что появление данного признака связано с более тяжелым течением воспалительного процесса, захватывающего двенадцатиперстную кишку и формирующего обратный ток желчи в желудок. Процесс, как правило, сочетается с желчным гастритом [54]
таким образом, необходимость в получении отсроченных изображений [16].
Морфин повышает сократительную способность сфинктера Одди, что приводит к повышению внут-рипроточного давления, которое форсирует поступление желчи в желчный пузырь, если пузырный проток не блокирован. Следовательно, стойкое отсутствие заполнения желчного пузыря после инъекции морфина означает наличие острого холецистита. Напротив, визуализация желчного пузыря позволяет верифицировать хронический воспалительный процесс (рис. 2.7.33).
Следует сказать, что введение морфина не во всех случаях позволяет исключить запись отсроченных изображений. Так, в случаях тяжелого хронического холецистита или сморщивания желчного пузыря вследствие его перегрузки камнями, пузырное заполнение на 30-й мин после инъекции морфина может отсутствовать (как и при остром воспалительном процессе). В этих ситуациях анализ отсроченных изображений позволит избежать ложноположительного заключения [25, 34].
Другие причины ложнопозитивной сцинтиграфи-ческой диагностики острого холецистита могут быть связаны с билиарной обструкцией невоспалительного генеза, тяжелой печеночной или почечной недостаточностью, продолжительным (более 24 ч) голоданием или перееданием, алкоголизмом, переведением больного на парентеральное питание и др. [59].
Существует подход, согласно которому стимуляция желчного пузыря перед холецистографией способствует освобождению его от плотных сгустков,
скапливающихся в результате холестаза и препятствующих поступлению РФП. В ряде случаев это позволяет предотвратить появление ложноположительных
Рис. 2.7.33. Сканограммы гепатобилиарной системы при остром (А) и хроническом (Б) холецистите. Ha верхних изображениях, полученных на 5 и 60-й мин после введения морфина, визуализируется быстрый захват и экскреция РФП печенью. Отсутствие заполнения желчного пузыря на 60-й мин (правое изображение) характерно для острого воспаления. Контрастирование желчного пузыря после введения морфина (нижние сцинтифото) позволяет исключить обструкцию пузырного протока [54]
244
Глава 2. РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
результатов. Следует, однако, помнить, что холецис-токинин, введенный перед исследованием, может затормозить транзит желчи в кишечник и вызвать появление частичной обструкции общего желчного протока [35]. Кроме того, внутривенное введение этого препарата может вызвать печеночную колику [23], поскольку точное определение дозы вводимого гормона затруднено ввиду различной индивидуальной чувствительности [41].
В некоторых случаях, когда обструкция пузырного протока расположена более проксимально (ближе к желчному пузырю) дистальные сегменты пузырного протока (ближе к холедоху) могут заполняться РФП. Это, так называемый «симптом пузырного протока» (рис. 2.7.34), который, надо сказать, встречается при остром холецистите весьма редко [17]. В подобных случаях под действием морфина камень может сместиться обратно в желчный пузырь, открывая доступ в него для РФП, что приводит к контрастированию пузыря. Это, в свою очередь, обусловливает получение ложноотрицательного результата морфиновой пробы при остром холецистите. В таких случаях обычные отсроченные изображения оказываются более информативными [17, 25].
Визуализация желчного пузыря при остром холецистите (ложноотрицательный результат) может наблюдаться и в ряде случаев некалькулезной природы заболевания. Острый некалькулезный холецис-
Рис. 2.7.34. «Симптом пузырного протока» у больного острым калькулёзным холециститом. На верхне-левой сцинтиг-рамме можно видеть нормальный захват РФП печенью; вер-хне-правый и нижне-левый сканы отражают заполнение би-лиарного дерева; на нижне-правом изображении показано заполнение радиофармпрепаратом шейки желчного пузыря после инъекции морфина (ложноотрицательный результат пробы) [54]
mum представляет собой достаточно редкую патологию (около 5% случаев острого холецистита) [58], при которой, в некоторых случаях, выраженность воспалительного отека недостаточна для создания препятствия поступлению РФП в желчный пузырь, особенно после введения морфина. Это и способствует лож-ноотрицательному заключению.
