Радионуклидная диагностика для практических врачей - Лишманова Ю.Б.
ISBN 5-93629-166-9
Скачать (прямая ссылка):
212
Глава 2. РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
первым барьером на пути продвижения опухолевых клеток от первичной опухоли. Таких узлов может быть несколько (как правило, от 1 до 3). Диагностический алгоритм строится на следующем постулате: «Если "сторожевой "лимфатический узел не поражен метастатическим процессом, то все остальные регионарные лимфоузлы интактны». Срочное морфологическое исследование удаленного «сторожевого» лимфатического узла во время операции позволяет избежать необоснованной (профилактической) регионарной лимфо-диссекции. Лимфосцинтиграфия «сторожевого» лимфатического узла является первым этапом технологической цепочки мероприятий по поиску, удалению и морфологическому исследованию этого лимфоузла.
Целью методики является индикация направления лимфотока от первичной опухоли и визуализация «сторожевого» лимфатического узла (лимфокартиро-вание) с выведением его проекции на кожу для облегчения поиска этого лимфоузла в процессе интра-операционной гамма-радиометрии.
Л имфосцинтиграфия «сторожевого» лимфатического узла применяется при обследовании больных раком молочной железы, меланомой кожи туловища и конечностей, раком полового члена, раком вульвы, злокачественными опухолями головы и шеи.
В настоящее время наиболее оптимальным РФП для лимфосцинтиграфии «сторожевого» лимфатического узла является коллоидный 99тТс-сульфид рения (NANOCIS®), предназначенный специально для исследования лимфатической системы. Радиофармпрепарат готовят строго по прилагаемой инструкции. Меченый коллоид вводят в 4 взаимно перпендикулярные точки по сторонам света перитуморально (на глубину расположения опухоли) или внутрикожно вокруг опухоли (при меланоме кожи). Вводимая активность составляет 9,0-18,0 Мбк на каждое место введения, объем вводимого РФП - 0,1-0,3 мл на каждое место введения. Эффективная доза для взрослых пациентов составляет 0,024 мЗв/МБк.
Для проведения лимфосцинтиграфии «сторожевого» лимфатического узла с 99тТс-коллоидом используется гамма-камера с параллельным коллиматором для низких энергий.
Специальной подготовки пациентов не требуется. Первым этапом исследования является д и нам и -ческая фаза: сразу после введения РФП больного укладывают под детектор гамма-камеры в проекции, соответствующей области исследования. Место инъекций экранируют и проводят сцинтиграфию в режиме 1 кадр за 10-15 сек. Этот этап исследования продолжают до появления изображения первого регионарного лимфоузла с подходящим к нему лимфатическим сосудом (в среднем 10-20 мин). Если «сторожевой» лимфоузел не визуализируется в течение ди-
намической фазы исследования, то сбор информации прекращают через 20 мин. Второй этап заключается в отсроченной (через 2-2,5 ч) полипозиционной сцинтиграфии зон регионарных лимфатических бассейнов с целью четкой визуализации всех «сторожевых» лимфоузлов. Для исследования могут быть использованы любые пригодные проекции (передняя, задняя, боковые, любые виды косых проекций). Конечным этапом исследования является нанесение на
Рис. 2.6.34. Сцинтиграмма больного с меланомой кожи пе-реднебоковой стенки грудной клетки. Инбикатор введен внутрикожно вокруг первичной опухоли (место введения исключено из поля зрения детектора гамма-камеры). Отмечается отток лимфы в аксиллярный лимфатический коллектор. «Сторожевой» лимфоузел (SN) отмечен стрелкой
Рис. 2.6.35. Сцинтиграмма больной со злокачественной опухолью левой молочной железы. Радиофармпрепарат введен перитуморально (интенсивный очаг в нижне-наружном квадранте). Отмечается визуализация подмышечных, подключичных и парастернальных лимфоузлов (отток лимфы в аксиллярный и загрудинный коллекторы). «Сторожевые» лимфоузлы (три подмышечных лимфоузла) отмечены стрелками
2.7. Радионуклидная диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта.
213
поверхность кожи маркерной метки, соответствующей проекции каждого «сторожевого» лимфоузла.
Учитывая чрезвычайную индивидуальную вариабельность строения лимфатической системы, существуют реальные трудности при оценке получаемых изображений. При получении изображений нескольких лимфоузлов статус «сторожевого» лимфоузла предпочтительно отдается тем лимфоузлам, которые в динамической фазе визуализируются вместе с приводящим лимфатическим сосудом, исходящим из места введения РФП. Кроме того, «сторожевые» лимфоузлы на сцинтиграммах представляют собой самые «яркие» очаги повышенного включения РФП (рис. 2.6.34, 2.6.35).
При лимфокартировании после удаления, например, меланомы кожи, когда места введения РФП располагают вокруг послеоперационного рубца, следует
учитывать, что хирургическое вмешательство может существенно нарушать пути естественного лимфотока. Особые трудности возникают, когда при исследовании больных раком молочной железы «сторожевыми» лимфоузлами оказываются интрамаммарные лимфоузлы. Изображение этих лимфоузлов в передней проекции, как правило, закрыто интенсивным изображением места введения РФП. Поэтому для визуализации «сторожевых» лимфоузлов интра-маммарной группы необходимо использовать различные латеральные и косые проекции или исследование больных в позиции «висящей» молочной железы. Существенным моментом является способ нанесения кожной метки. Проекцию «сторожевого» лимфоузла следует маркировать в том положении пациента, которое он будет занимать во время интраоперационной гамма-радиометрии.
