Радионуклидная диагностика для практических врачей - Лишманова Ю.Б.
ISBN 5-93629-166-9
Скачать (прямая ссылка):
Радионуклидная диагностика хронической венозной недостаточности
Основными заболеваниями, при которых развивается ХВН, являются варикозная болезнь и по-сттромбофлебитический синдром.
Как указывалось выше, лидирующее положение в диагностике XBH принадлежит ультразвуковым методам. Современные ультразвуковые сканеры позволяют оценить состояние венозной стенки,клапанного аппарата подкожных, глубоких и перфорантных вен. С помощью ультразвукового исследования возможно определить основные патологические вено-венозные сбросы и определить показания к операции у 2/3 больных с хронической флебопатологией. Вме-
сте с тем, существует контингент пациентов с ХВН, у которых результатов ультразвукового обследования недостаточно для определения тактики лечения и объема оперативного вмешательства. В этом случае радионуклидные методы исследования венозной системы оказывают неоценимую помощь.
Радионуклидное исследование оказывается особенно полезным в 3-4 стадиях XBH по классификации B.C. Савельева [2000], которая приведена ниже.
Классификация стадий хронической венозной недостаточности по B.C. Савельеву
0 - симптомы XBH отсутствуют;
1 - синдром тяжелых ног;
2 - преходящий отек;
3 - стойкий отек, гипер- или гипопигментация, ли-
подерматосклероз, экзема;
4 - венозная трофическая язва.
Варикозная болезнь. Радиоизотопное обследование пациентов с этим заболеванием целесообразно проводить, выделяя 4 анатомо-функциональных сегмента: берцовый, подколенный, бедренный и подвздошный.
Берцовый сегмент (мышечно-венозная помпа голени) - включает в себя берцовые вены и перфорантные вены голени. При выполнении радиофлебографии этого сегмента у пациентов с варикозной болезнью чаще всего удаётся контрастировать 2 задних большеберцовых вены (рис. 2.6.15,2.6.16, а). Примерно в половине случаев у пациентов с декомпенсиро-ванными формами варикозной болезни обнаруживается задержка эвакуации РФП из глубоких вен голени, причиной которой является функ-
Рис. 2.6.15. Сцинтиграфическое изображение задниих большеберцовых вен при варикозной болезни. 1. - Большая подкожная вена; 2. - Несостоятельные перфорантные вены, дренирующиеся в большую (1) и малую (4) подкожные вены; 3 -Задние большеберцовые вены, которые четко и гомогенно контрастируются
2.6. Радионуклидная диагностика в ангиологии
195
T среднее
(Wim .Jd Time
Gem ТА ?
»-WHn ж 11 .1 Ими»
(join IA І
fWJWI :- IO 3 TIm
Рис. 2.6. J6. Флебосцинтиграммы до и после хирургического лечения. А - до операции; стрелками указан рефлюкс РФП по перфорантным венам. На графике - замедленная эвакуация изотопа из берцовых вен. Среднее время транспорта РФП (T среднее) в мышечной части и подколенной вене значительно увеличено. Б - после операции; T среднее соответствует нормальным значениям в сухожильной, мышечной части и подколенной вене. Ha графике - быстрый подъем и спад активности, что свидетельствует о хорошей эвакуации РФП из берцовых вен
196
Глава 2. РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
циональная неполноценность мышечно-веноз-ной помпы, обусловленная следующими факторами:
- слабость и повышенная утомляемость мышц голени. В основе этого феномена лежит нарушение тканевых метаболических процессов и нервно-мышечной проводимости по причине ар-терио-венозного шунтирования и недостаточной оксигенации [9];
- нарушение каркасной функции фасциаль-ного футляра вследствие хронической венозной гипертензии (О. Ascar, 1965);
- выраженная клапанная недостаточность, в результате которой при сокращении мышц происходит переполнение поверхностных вен за счет притока крови из системы глубоких коллекторов, а в покое - обратная флотация крови. Таким образом, формируется своеобразный порочный круг. Данная ситуация проявляется в ходе флебосцинтиграфии задержкой и формированием «двугорбой» кривой «активность-время» с соответствующей зоны интереса.
После оперативного лечения происходит нормализация или значительное уменьшение флебосцин-тиграфической симптоматики ХВН, однако, как правило, не более чем в 50% случаев (рис. 2.6.16). У остальных больных могут оставаться или даже усугубляться клинические и сцинтиграфические признаки венозной недостаточности по причине сохранения дисфункции мышечно-венозной помпы голени.
Несостоятельность клапанного аппарата перфо-рантных вен голени проявляется сбросом РФП из глубоких вен в подкожные (рис. 2.6.17). Недостаточность указанных вен выявлена у 3/4 пациентов с декомпен-сированными формами варикозной болезни. Флебо-сцинтиграфия позволяет дифференцировать перфо-рантный сброс в системы большой и малой подкожных вен. При этом с помощью пальцевого прижатия в зоне сброса РФП из глубоких в подкожные вены можно четко выяснить на каком уровне происходит переток РФП в последние. Важно отметить, что быстрая эвакуация индикатора из глубоких вен голени происходит только при сохраненной функции мышечно-венозной помпы.
При полной клапанной недостаточности большой подкожной вены имеет место постоянный рефлюкс крови через сафено-феморальное соустье сверху вниз. За счет этого в дистальных отделах v.s. magna создается зона высокого венозного давления, превосходящего таковое в берцовых венах. В результате рефлюкс по перфорантным венам существенно уменьшается. Сцинтиграфическим признаком полной клапанной недостаточности большой подкожной вены (при отсутствии перфорантной недостаточности) является ретроградное запол-
