Аритмии и блокады сердца - Кушаковский М.С.
Скачать (прямая ссылка):
торний период: і» — ЛРП: •—ОРП; 5 гк.В.
1.1 Периоды (уя.івнмоспи (срвіШМОСТН») и сердечном цикле.
Зеленин цвет — период вуПЭВИМОСТПо п предсердном цикле,
ирасныЛ — о желудочковом цикле.
ца Т (0,02 с); и) поздний период гппервозбуднмости при определенных условиях появляется в диастоле через 1,4—1,5 с после зубца Q. Это удлинение периода повышенной возбудимости—следствие суммацші и усиления поднороговых стимулов.
3. ІІериоо полного восстановления нормальной возбудимости, или фаза 4 11 Д. Его начало совпадает с нормализацией латентного интервала между моментом раздражения и началом ответной реакции.
На рис. 12 схематически показаны существующие в норме соотношения между ГІД быстрых клеток II различными периодами восстановления возбудимости их мембраны. Общая длительность рефрактерного периода зависит от продолжительности ПД. ЭРП соответствует его фазам О, I, 2 и начальной части фазы т. с*, отрезку времени, когда еще остаются инактивированными быстрые Na-каналы мембраны. ОРП начинается в тот момент, когда в результате процесса реиоляризацин потенциал мембраны достигает —55... —Ш) м11 м охватывает но времени конечную треть фазы З ПД. ГІСВ приходится на окончание фазы 3 и слегка выходит за границы ГІД. Полная (нормальная) ответная электрическая реакция мембраны становится возможной при возвращении ее потенциала до
80... НО мВ и восстановлении физиологической возбудимости клеток (фаза 4 ПД).
Прииеденнин выше схема непрнложнма к клеткам < медленным ответом, отличающимся более длительным периодом рефрактерное™. Нельзя также упускать из виду, что различные воздействия (фармакологические препараты, ишемия, сдвиги кнелотио-ще-
14
тіо*іного ИЛИ электролитного равновесия) могут нарушать закономерности, свойственные клеткам с быстрым ответом. Недавно было показано, что иод влиянием длительной ишемии в волокнах Пуркинье п и пучке Гиса возникает состояние иостреполярнзацион-ной рефрактврпостн, т. е. после окончания ІІД длительно поддерживается певозбудпмость [69]. Ряд про-тнвоарптмичоских средств увеличивает коэффициент ЭР11/ПД. Гпперкалнемил устраняет суперпормаль-
цую возбудимость.
Следует кратко охарактеризовать период уязвимости {иранимости») в сердечном цикле. Известно, что электрическая стимуляция сердца п этом отрезке времени может вызывать фибрилляцию предсердии или желудочков. И предсердном цикле период уязвимости соответствует нисходящему колену зубца Лили зубцу S электрокардиограммы (приблизительно вершина зубца 7\,). Период уязвимости в желудочковом цикле слегка предшествует вершине зубца Т и занимает около 30 мс (рис. 13). При удлинении электрической систолы (Q—T), а также в экстрасистолпче-сішх комплексах период уязвимости желудочков может удлиняться, что увеличивает опасность возникновения фибрилляции желудочков.
НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
Варианты блокад. Замедленное движение импульса или его остановка возникают у больных в любом участке АВ-проводяїцей системы. В клинической практике нарушения проводимости встречаются, по-видимому, чаще, чем ненормальности процессов образования импульса.
Блокады проведения могут быть: частичными (неполными) и полными (степень блокирования), двусторонними и односторонними (направление блокирования), непостоянными и постоянными (устойчивость блокирования).
Что касается постоянных (фиксированных) блокад, но зависящих от изменений частоты ритма, то в их основе лежат либо анатомические повреждения, врожденные дефекты и аномалии проводящих путей, либо глубокие изменения электрических свойств клеточных мембран: частичная деполяризация, неполная реполяризацня, снижение возбудимости п изменение характера электрического ответа. Это часто проявляется в декрементном типе проведения импульса.
Выше подчеркивалось, что скорость проведения импульса миокардиальными клетками в значительной мере определяется крутизной фазы О ПД, т. е. максимальной скоростью регенеративпой деполяризации их мембраны. В свою очередь, этот параметр зависит от величии потенциала покоя и порогового потенциала.
При недекрементном проведении распространяющийся но мышечному волокну ПД сохраняет спою амплитуду, крутизну и продолжительность, поддерживая устойчивую скорость проведения импульса.
При декрементном проведении свойства волокна изменены вдоль его длциника таким образом, что потенциал действия прогрессирующе утрачивает свою
ПОПI’DCbl ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИИ СІІРДЦА И МЕХАНИЗМЫ АРИТМИИ
способность вызывать возбуждение лежащих дисталь-н ее участков иол о к и а.
Отмечаются постепенное уменьшение ВЫСОТЫ И крутизны фазы О ПД, укорочение его длительности, снижение величины потенциала вокоя. В результате—шаг за шагом угасает сила стимула, проведение тормозится, пока не наступает остановка импульса. Однако и участке блокады клетки сохраняют свою возбудимость, т. е. способность давать обычную регенеративную реакцию и ответ на стимул нормальной силы.
1> известных пределах физиологическое декремент-пое проведение свойственно клеткам АВ-узла при акте- и ретроградном движении импульса через узел. В условиях патологии такая особенность расположенных здесь медленных клеток облегчает возникновение АВ-блокад, в частности периодики Венкебаха, односторонней (одпоиаиравлениой) АВ-блокады и т. д. Для системы Гиса — Пуркинье не характерно физиологическое проведение декремептного тина, однако при повреждениях миокарда быстрые клетки здесь могут приобретать электрофизиологические характеристики клеток с медлеппым электрическим ответом и докрементиым проведением импульса.
