Аритмии и блокады сердца - Кушаковский М.С.
Скачать (прямая ссылка):
Блокада правой пожкп н задненнжнего разветвления левой ножки. Эта разновидность блокады проявляется признаками блокады правой пожкп в правых грудных отведениях и отклонением вниз и вправо электрической оси QRS и отведениях от конечностей. Если блокада правой пожкп выражена больше, чем блокада задиепижиего разветвления, то в отведениях от конечностей легко обнаруживается разделение комплекса QRS па начальную, более быструю и стройную часть, п терминальную, медленно формирующуюся часть. Электрические оси и начальной, и терминальной части QRS направлены вправо (см.
рис. 390) .
Если обе блокады выражены одинаково или преобладает блокада задненнжнего разветвления — комплекс QRS в отведениях от конечностей приобретает «монолитный») вид: его разделение на начальную и терминальную части отсутствует (см. рис. 301).
Трехпучковые ннутрпжелудочконые блокады. He-ii о л н a >i т р с х п у ч к о в а я б л о к а д а. Синдром неполной трехпучковой блокады многообразен и отражает различные ио степени блокады трех основных путей впутрижелудочкового проведения. Форма комплекса QRS может быть устойчивой с признаками полной блокады двух пучков (три разновидности). О поражении третьего пучка свидетельствует сочетанно двухпучковой блокады с АВ-блокадой 1-й и 2-й степени (см. рис. 392). Правда, такая же картина наблюдается при комбинации более проксимальной АВ-блокады (узловой, стволопой) с одновременно развившейся двухпучковой в и утрп желудочковой блокадой. Доказательства трехпучковой блокады могут быть в этих случаях получены с помощью электро-
ЦИУТІ'ИЖКЛУдочкоди,, БЛОКАДЫ
графи» пучка Гиса: удлинеішо интервала II—V указывает па замедленное проведение импульса п единственном (функционирующем пути впутрнжелудочко-
оой проводящей системы.
При другом варианте неполной трехпучковой бло* кпды форма комплексов QRS неустойчива. Отмечается иптермиттирующпя блокада двух пучков в сочетании с АВ-блокадой I—2-й степепи либо пнтер-миттнрующвп блокада всех трех пучков.
Полная трехпучковая блокада. Ос-іншими ее особенностью является возникновение полной АВ-блокады дистального уровня с ндновептрц-кулярпым желудочковым ритмом. Комплексы QRS имеют признака двухпучковой блокады, поскольку водителем ритма являются в этих случаях автоматические клетка третьего основного пути.
Периферические (терминальные) блокады. Периферическими блокадами пааывают синдромы локальной задержки проведения импульса и аспихроиизма возбуждения мышечных волокон в какой-либо области желудочков. Такие нарушения вызываются повреждением терминальных разветвлении системы Пуркииье или собственно сократительного миокарда (фокальные &арборизационные» и интрамуральные блокады). Так как эти нарушения проводимости могут возникать в любых отделах желудочков, а не только в свободных стейках, термин «периферическая» блокада более уместен, чем термин «париетальная» блокада.
Электрокардиографические признаки этих нарушении состоят в зазубренности или расщеплении зубцов комплекса QRS в пределах начальных 0,04 с пли (чаще) в пределах терминальных 0,0 » с. Такие зазубренности должны быть не менее чем в двух (из числа 12) отведениях, и интервал между моментами изменения направления зубца — не менее 0,02 с [117]. Продолжительность комплекса QRS либо увеличивается до 0,11 с, либо остается в пределах нормы.
Признаки периферической блокады в терминальной части QRS могут соответствовать картине неполной блокады одного из разветвлений левой поиски или неполной блокады правой ножкн. Периферическая блокада, проявляющаяся п течение последних 0,04 с QRS, чаще связана с повреждением стенки левого желудочка или заднебазальиых отделов межжелудочковой перегородки. Зазубренность начальной части QRS указывает па локализацию поражения в области средних и нпжпих отделов межжелудочковой перегородки. Разновидностями периферических блокад являются периннфарктиые и интраинфаркт-пые блокады.
НАРУШЕНИЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПРОВОДИМОСТИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
С инфарктом миокарда могут быть связаны различные но механизмам и электрокардиографическим проявлениям нарушепня виутрнжелудочкотюн про видимости. Острое ишемическое повреждение, возни
ио«=ЖИС СТСП0КаРДИИ <0С0бс“-
перподе шЕпа ™?Р,1Ш№) 11 в острейшем Кальпую блокаду — тлі- пі*3’ М0'КеТ пы;1Ь”>ать ф0.
локализации острого нарушения гппг». парного кровообращения. Признаки его'состоят в за
пмшитїі, ШР0ПаЦНЯ Зубца П и Уве™чспіш его ™ ЛЙЛ ' увел"ЧЄ"ин времени внутреннего откло-unm (для данного отведения); может увеличиваться и продолжительность всего комплекса nns. Обычно такие изменения начальной части желудочкового комплекса сочетаются со значительным подъемом сегмепта ST, переходящим в высокий зубец Т. Механизм ишемической фокальной блокады связан с гп-нонолнрнзацней клеток миокарда в зоне повреждения (так называемая «генерализованная диастолическая деполяризация*). Это, в свою очередь, приводит к замедленному распространению возбуждения через зону повреждения миокарда. Прогресснрова-нне таких нарушений сопровождается дальнейшим уменьшением потенциала покоя, появлением очагов, утративших способность возбуждаться, и формированием патологических зубцов Q. Таким образом, фокальная блокада может быть промежуточным этаном между ишемическим повреждением и некрозом. Прп обратимых формах острой короиарной недостаточности фокальная блокада исчезает так же быстро, как и сама ишемия.
