Аритмии и блокады сердца - Кушаковский М.С.
Скачать (прямая ссылка):
Уровепь блокады может быть и проксимальным» (ветвящийся сегмент пучка І пса, начальная часті» не ре дневерх него разветвления в левой половино меж-желудочковон перегородки) п «• дистальным» (в стен ice левого желудочка). Не существует падежных электрокардиографических нрп.'шакоп, позволяющих дифференцировать проксимальные и дистальные блокады, но значительное расширение комплекса QRS п замедленное формирование терминальных зубцов комплекса QRS характерны для дистальных форм блокады. Степень асиихроннзма возбуждения перед-неверхнпх отделов левого желудочка и других его структур зависит главным образом от состояния дистальных проводящих веточек.
Проксимальные формы блокады породневерхнего разветвления сопровождаются, по некоторым наблюдениям, изменениями начальных зубцов комплекта QRS% в частности появлением или углублением зубца q в отведениях aVL и I. Этот зубец отражает возбуждение нижних отделов левого желудочка, начинающееся своевременно, ио не «уравновешенное» из-за задержки возбуждения нереднеперхпнх отделов левого желудочка. При проксимальной блокаде изменяется также направление деполяризации межжелудочковой перегородки. Будучи обеспечена только импульсами, приходящими по заднеиижнему разветвлению. волна возбуждения распространяется
вправо, вниз (н ііазад), формируя начальный зубец (/ в отведениях aVL и I. Однако возможность установления уровня блокады ио выраженности или отсутствию зубцов q в отведениях aVL и I многими авторами подвергается сомнению.
В табл. 5 нами (И. Б. Журавлева) систематизированы наиболее своеобразные варианты изменении комплекса QRS в грудных однополюсных отведениях при блокаде поредиеверхнего разветвления левой ножки.
Первые три варианта в табл. 5 могут создавать ложные картины инфаркта миокарда — передпей сгонки (первый вариант), переднеперегородочной области (второй вариант), задней п боковой стенок (третий вариант). В последнем случае иногда возникает также ошибочное впечатление о неполной блокаде правой ножки пучка Гиса.
Пен о л н а я б л о к* а д а и е р е д и с в о р х него р а я в е т в л е н п я. Неполная блокада передневерхнего разветвления может проявляться в двух разновидностях: I) отклонение средней электрической оси QRS влево и вверх пе достигает условно принятой границы —30°; 2) типичные морфологические признаки блокады иередневерхнего разветвления выражены лишь в терминальной части QRS, которая не превышает 0,0\ с и ио амплитуде и площади составляет меньше половины комплекса QRS.
В первом случае возникает необходимость в дифференциальной диагностике с другими состояниями, вызывающими отклонение электрической оси влево (гипертрофия левого желудочка, особенно при асимметрическом утолщен и и межжелудочковой перегородки). Диагноз неполной блокады передневерхнего разветвления облегчается при динамических наблюдениях, а также при перемежающихся формах блокады.
т л п л и ц л г»
Электрокардиографические варианты иименений комплекса QJtS tt spy/) it и і отведениях при блакагіе переОневерхнего ріивети.іеии.ч левой ножки
Комплекс QRS
I. qrS II ОТПЄДЄІІНЯХ V.,
II. QS и отиедепинх V
1-3
III. US или qll(s) її отведениях Vm с переходом в
US или rS и отведениях
V, -
ІЛ — О
IV. rSr' в отведепии \',
Механизм «|і < • 11 м її |и інн нші
І І:імспон по направлення
возбуждения лоний части межжол у до ч ковой і іере го-
родки
Полое выраженное изменение виправлення деполяризации межжол у дичковой перегородки II ее средней II ІІНЖІІОЙ грети
Сочотаїше блокады иерод-иеверхнего II передіиісродин-ного разветвлении П(III отрох-иучкопнм* ішрпанто строения левой НОЖКИ
Задержка деполяризации верхних отделов можжелу-дочкоиоіі перегородки
Примечание
Зубоц q увеличивается н отводеииях, снятых иа мшкреберье ВІ.ІІП0
( \ j_;i), и исчезает в отведениях, снятых на чежрсберьо ниже ( \’ГЇ_д)
И отведениях, снятых на одно-два межреберьн инжо, обнаруживаются комплексы rS
И отведениях V Щ тор-
мннальиьш г' уменьшается или исчезает
208
впутрижелудочиовые слокады
13 заключение уместно подчеркнуть, что электрокардиографическая картина неполной блокады пе-редневерхнего разветвления как бы заполняет тот «вакуум», который образуется между ясно выраженными проявлениями этой блокады и вариантами нормальной ЭКГ. Возможно, что «неполная блокада пе-редпеверхнего разветвлепня» в части случаев бывает обусловлена более слабым развитием передневерхнего разветвлепня или относительным удлинением
ого ветвей.
Проксимальпый тип блокады передпеверхнего разветвлепня, формируя выраженный зубец q (комплекс qR) в отведениях I и aVL, имитирует картппу высокого бокового инфаркта с перішпфарктной блокадой (см. ниже, стр. 223) этого разветвления. Однако при отсутствии инфаркта блокада передпеверхнего разветвления формирует зубцы q, которые в отведении I не достигают продолжительности 0,04 с п в отведении aVL не превышают 0,04 с, а также не сопровождаются реципрокпым упшреппем до 0,04 с начального зубца г в комплексе rS в отведениях III п aVF, как это наблюдается при высоком боковом инфаркте миокарда с периппфарктпой блокадой перед-певерхнего разветвления.
