Аритмии и блокады сердца - Кушаковский М.С.
Скачать (прямая ссылка):
АВ-блокады 2: 1, 3: 1. За последние годы изменилась оценка этих блокад, которые Мобиц относил к тину II. Нельзя правильно судить об нх значении, если ио учитывать частоту суправентрикулярного ритма. Возникающие на фоне предсердной пароксизмальной тахикардии или трепеташш предсердий АВ-блокады 2: I (3:1), как правило, связаны с остановкой импульса в АВ-узле и скорее имеют физиологический, чем патологический характер.
В случаях нечастого синусового (предсердного) ритма АВ-блокады 2: I (3: Г) могут локализоваться на 3 уровнях: в А В-узле, общем стволе, и области ножек пучка Гиса. Для дифференциации этих вариантов используются следующие критерии: I) если при АВ-блокаде 2:1 (3:1) имеется ушпреіше комплектов QRS (^ 0,12 с), то это, почти без исключения, блокада трехпучковой локализации, т. е. тип II Мобица (см. рис. 321); 2) если АВ-блокада 2:1 (•>: I) при узких комплексах QRS регистрируется па одной кривой вместе с периодикой Пеикебаха или же чередуется с пей, то ее следует трактовать как блокаду, приближающуюся к типу I Мобица, т. е. как узловую АВ-блокаду с более благоприятным прогнозом (см. рис. 300, 305, 312): 3) если при ускорении синусового ритма (физическая нагрузка, введение атропина или изопропилнорадроналина) происходит уменьшение степени АВ-блокады, например переход блокады 3:1 в 2: I или в блокаду 1-й степени, то исходное нарушение АВ-проводимостн также следует относить к узловым блокадам; 'і) стволовые АВ-олокады 2:1 (3:1) ио чувствительны к атропину;
ЛТРИОШ-ПТРИКУЛЯРШДК ГЛОКЛДЫ
учащенно синусового ритма в этих случаях только ‘усиливает блокирование этой зоны; их правильнее относить к блокадам типа II Мобнца.
Изменения частоты синусового ритма у больных с ЛВ-блокадой 2: I могут сопровождаться пе только истинным усилением или ослаблением блокады, по п развитием АВ-диссоциации, которую нельзя отождествлять с полной АВ-блокадой (см. рис. 322).
В тех случаях, когда на фоне АВ-блокады 2-й степени возникает АВ-диссоциация, различия между типами I и II выявляются в характере соотношений между интервалами R—Р и Р—/?' «захватов» желудочком. При типе I существует обратная зависимость между этими интервалами; при типе II интервалы /> — /?' постоянны, несмотря на значительные колебания интервалов R—P. Кроме того, для типа I более характерны раипие «захваты» с длинными интервалами Р—/?\ для типа II — поздние захваты с устойчивыми интервалами Р—/?'.
В табл. Я приведены данные Р. РпесЬ [115] о распределении у 120 больных различных форм АВ-блокады 2-й степепп, а также блокад 2:1 и 3: I п зависимости от уровня нарушений проводимости.
Дялскозашедшне 2-й степени АВ-блокады (многоразовые, субтотальные АВ-блокады). Мы считаем возможным выделить несколько электрокардиографических вариантов субтотальной АВ-блокады: 1) АВ-блокады 4 : I. 5 :1, 6: 1 и т. д. с повторением циклов: 2) такие же блокады с одипочпыми или более частыми выскальзывающими ударами; 3) редкий ндповеит-рикулярный ритм при спорадических или повторяющихся захватах желудочков суправептрпкулярнымп импульсами; эти проведеппьте комплексы появляются преждевременно, им предшествуют зубцы Р с соответствующими интервалами Р—R (см. рис. 307,
329,330,394)*.
АВ-блокады 3-й степени, или полные антеградные АВ-блокады. Хронические или постепсппо развивающиеся полные АВ-блокады могут локализоваться и АВ-узле (17% случаев), стволе пучка Гиса (22%). трехпучковой системе (61 % всех хронических приобретенных АВ-блокад) [115]. Так называемые врожденные полные АВ-блокады чаще связаны с перерывом проводимости в АВ-узле; они нередко сочетаются с различными другими врожденными дефектами и апомалнями.
Что касается острых поперечпых блокад 3-й степени, то они чаще являются осложнением инфаркта
миокарда [5, 34, 35, 38, 39, 40]. Узловым АВ-блокадам
т л г, Л И ц A :t
Часгота спонтанных А Н-б.юкад 2-й степени и блокад 2: /. .V; / но Iі. Puech [1151
\ И-и.їОКпДи Число VpoiiCUl. ОлоНіїронаїїіін
А --- И 11 lC-V
Тип 1 49 34 (7i)%) 5 (14%) in (20%)
Тіш II 11 - :i (27%) 8 (73%)
2 : 1 (3:1) 00 1!) (32%) 1 і (23%) 27 (45%)
"-П степени при задпеднафрагмальпых инфарктах миокарда цередко предшествуют ЛВ-блокады 1-й и
степениі типа I. Водитель ритма во врг-мя полней >зловои АВ-блокады располагается в АВ-соелппе-нни число импульсов 40—55 в минуту, комплексы QRS узкие (см. рис. 333, 334).
Продромами трехпучковых АВ-блокад 3-й степени при переднеперегородочных инфарктах служат блокада правой ножки пучка Гиса и (или) АВ-блокада 2-й степени типа II. Регистрируется редкий и не всегда устойчивый идновевтрикулярпый ритм <Я5 в I мин), комплексы QRS широкие (см. риг. 336, 337), требуется электрическая кардиостимуляция [16, 34, 44, 49].
Непосредственной причиной перехода АВ-блока ды 2: 1 или блокады типа II в полную АВ-блокаду иногда бывает учащение синусового ритма и повторное скрытое проведение синусовых импульсов в систему Гиса—Пуркинье (зависящая от тахикардии, или фазы З ПД пароксизмальная трехпучковая АВ-блокада). В этом смысле пучок Гиса и его ветви называют «критической зоной» для возникновения пароксизмальных АВ-блокад. Реже встречаются парок-спзмальпые полпые АВ-блокады. зависящие от бра-днкардии, или фазы 4 ПД.
