Аритмии и блокады сердца - Кушаковский М.С.
Скачать (прямая ссылка):
За к. л; 3507
177
ЛТРНОВKHTF11 кУЯЯ PI IЫ К IVI OKлды
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ (АВ)
БЛОКАДЫ
Этиология иарушепин АВ-проводимостн остается во многих случаях неизвестной. Согласно статистике М. Davies ІСІ.І], основное значение имеют так называем ые хронические о идштч тинсскчс у А 13-і блокады (33%). іІХ связывают с двумя патологическими процессами. Первый ил них— дегенеративный процесс, вовлекающий обе ножки пучка I пса,—развипаеин у лиц среднего и молодого возраста (иолезнь Lenegre [100]). Второй процесс чаще поражает стариков; его сущность состоит в прогрессирующем склерозе сердечного скелета; изменения захватывают фиброзный треугольник, затем область бифуркации пучка I пса и обе его ножки (болезнь Lev [101]). Оба заболевания характеризуются постепенно углубляющимися нарушениями внутрнжелудочковон проводимости при отсутствии клпннко-электрокардпографнческих к анатомических признаков коронаросклсроза и рубцовых изменений п сократительном миокарде.
Коронарная патологии ответственна за значительное число АВ-блокад, особенно острых. Острые АВ-блокады, осложняющие заднедиафрагмальные инфаркты миокарда (у 10—30% больных), обычно бывают обусловлены нарушениями проводимости и АВ-узле. Летальность от 10 до 30%. Острые АВ-бло-кяды при передиеиерегородочных инфарктах миокарда локализуются днетальнее, в зоне разветвлении обеих ножек пучка Гиса (у 5—7% больных). Летальності» от 70 до 90% [132].
Среди других более частых причин АВ-блокад М. Davies [64] выделяет кардиомиопатин и миокардиты (17%), обызвествление ключевых участков проводящей системы (10%). Остальные причины АВ-бло-ьад играют подчиненную роль (коллагенозы, саркоп-доз, опухоли, а мил он доз, острый ревматизм, травмы, определенные формы мышечной дистрофии и др.).
I егистрируя злектрограммы пучка Гиса, можно выявить •) типов АВ-блокад и зависимости от уровня «•локировании импульса в АВ-проводящеп системе (табл. 2). В свою очередь, каждый на типов АВ-бло-
кады может достигать различной степени блокировании [6, 15, 21, 22, 25, 32, 02, /5, '.1/, 109, 110, 114, 115].
АВ-блокады 1-й степени. Редко встречающуюся межузловуго АВ-блокнду 1-й степени можно распознать. если при удлинении интервала P—R (^0,20 с) имеется расширение зубцов Р (^0,12 с) или другие признаки межпродсордной блокады. На электрограмме пучка Гиса интервал Р—Л превышает 55 мс (см. рис. 2!)5).
Наиболее часто АВ-блокада 1-й степени локализуется в узле (около 47% всех случаев АВ-блокады Г-н степени). Длинные интервалы P—R (свыше 0,28 с) всегда указывают на участие АВ-узла в блокировании супрапентрпкулярпого импульса; комплексы QRS обычно узкие; интервал Л —И Гнс-элект-рограммы превышает 120 мс (см. рис. 296).
Стволовая АВ-блокада l-ii степени составляет 12% всех АВ-блокад этой степени. Митервал P—R удлинен, комплексы QRS часто деформированы за счет сопутствующих нарушении внутрнжелудочковон проводимости. Па Гнс-электрограмме блокада проявляется двумя осцилляциями Н\ и //о, разделенными промежутком в 30 мс II более.
При трехпучковой АВ-блокаде 1-й степени (около 25% всех случаев) имеются признаки блокады одной из ножек- пучка Гиса, чаще левой, либо сочетание блокады правой ножки с блокадой одной из ветвей левой ножки. Интервал H—V Гнс-электро-граммы больше 55 мс (см. рис. 392).
Приблизительно у 15—10% больных с удлинением интервала P—R можно выявить комбинированную блокаду 1-й степени на двух уровпях: в АВ-узле и трехпучковой области (Л-ІІ- п //—F-блока-ды); комплекс QRS при атом расширен, интервал P—R может достигать значительной величины (см. рис. 297).
Необходимо иметь в виду, что даже при нормальной продолжительности интервала P—R у многих больных имеются скрытые нарушения АВ-нроводн-мостн в системе Гиса — Пуркпнье. Так, у 70% лиц с полной блокадой левой ножкн при еще нормальном интервале P—R выявляется удлинение иптер-
Топографическая классификация А Н-б.ижа<)
Т А Г. л II Ц A -
Тіш Л 13-блокады
N роишь блнкирипоиии
Р—А-блокада, или меж узловая
A—II-блокада, или узловая
1!(НН)-блоь*лдн, или стио* ЛОШІИ
II —N (())-Гіликодіі, или трехпучковая
Комбипнроилнные блокады
Нолможныс степени лн-блокадм
Праиое предсердие (межуэловые тракты)
AII-узел
общий ствол пучка Гига
Обе ножки иучка Гиса На нескольких уровнях
1-й степень, 2-я степень тин I Мобица
I-я степень, 2-я степень тип I. 2*1, 3: I *, 3-я степень
I-я степень, 2-я степень тип I. 2: 1, 3* І, тип II Мобица,
3-я степень.
1-й степень, 2-я степень тип I. 2*1, 31 I, тип 11. 3-я с іепепь.
Сочетание различных степеней блокады
178
Гии II блокады и АИ-улло встречается исключительно редко.
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ влок
лды
205. Можузлонан АВ-блокада 1-й степени.
Урине комплексы QrtS: нп ялсктрогпамме пунш Гиса и пп ЭКГ (I. II. Ill отведении) интервалы J'— II рпвиы 240__240_1 AS_
™,пї2ппУЯр,І"іЄІІ#Т.п"ІТ5ІВвало,в P-n ni,ll,lc,|T удлинении нп-тервалов Я—Л <110—100 мс); интервалы Л—II п II—V поп-
малыш (по О. Nnrula, В. Sclierlau. Pli. Samot, t!>71).
НВЕ
Ш
