Аритмии и блокады сердца - Кушаковский М.С.
Скачать (прямая ссылка):
QRS волны А горизонтального типа ( — +». По второ»! строке п,,ал^1 7_П|{0М‘П 1Сксы QRS). АВ-выскальзывающих комплекса, встречающиеся с аубцом Р (4-fl и «П комплексы Ь
SiSSH 15=1“ «яЬва
продолжительностью волны Д.
246
247
248
148
149
250
to
>
250 б
151
СИНДРОМЫ ПРЦДПРЛПУЖДКН и я
251 а
Е
251 0
251
в
251 г і
~1 і ~“ і ; ' . : ;І
,л» i,{ -IUr - - 1 rf:/
• і. І і < •• і . • ’ » , I I- с si
J
152
синдромы т-кдптг.уждкиип
—Y^~T
СИНДРОМЫ ПРЕДКО
155
БЛОКАДЫ ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСА
чем
ИСТ.
Г
СИНОАУРИКУЛЯРНЫЕ |СА> БЛОКАДЫ.
СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА
СЛ-блокпда. Она проявляется и более медленном. М н норме, выходе .К. узла импульса или в полной гаповке его н СЛ-соедпненпн. СЛ-блокады могут Г)ыть преходящими и фиксированными.
СА-блокада 2-й степени типи I (периодика Ьен-кебаха) п ее классическом варианте характеризуете я рядом особенностей: I) частота автоматических разрядов в GA-узяе постоянная: 2) первый в периодике интервал Р—Р продолжительное остальных постепенно укорачивающихся интервалов Р Р: 3) последний в нериодике интервал Р—Р (перед длинной паузой) наиболее короткий, по оп длиннее нормального синусового интервала: -1) длинная пауза (выпадение одного комплекса PQRST) короче удвоенного интервала Р—Р. предшествующего паузе (см. рис. 253, 25-5. 260. 266). Следует учитывать, что атипичные СА-нериодикн Венкебаха, как п АВ-перпо-дикн, встречаются чаще, чем «классические».
СА-блокада 2-й степени типа II распознается по длинным паузам, продолжительность которых соответствует числу пропущенных (блокированных) синусовых импульсов (см. рис. 25л, 258, 269, 2S6). На рис. 253, 256, 257, 262, 263, 266 можно видеть выскальзывающие удары и ритмы, а также сипдром АВ-диссоциацип на фоне СА-блокады.
СА-блокаду не следует отождествлять с так называемым < отказом» синцсового узла, т. е. его остановкой (sinus arrest). Временная или стойкая утрата синусовым узлом способности к автоматической выработке импульсов сопровождается появлением без всякой закономерности пауз, длительность которых не кратна нормальному интервалу Р—Р. Иногда можно наблюдать прогрессирующее удлинение интервалов Р-Р (см. рис. 267, 294).
Паралич (остановка) предсердий также может имитировать картину СА-блокады. Его характерные признаки: I) отсутствие зубцов Р на ЭКГ; 2) отсутствие осцилляций А на Гнс-электрограмме; 3) отсутствие волн а яремного венного пульса; -'і) неподвижность предсердий, выявляемая при апгпографпче-псом и рентгенологическом исследованиях; 5) невозможность стимулировать сокращенно предсердии электрическим разрядом. Остановка предсердии может ныть преходящей, постоянной и терминальной (в терминальном периоде заболевания сердца).
• ти состояния можно наблюдать при резкой гн-‘ркалиемнп (см. рис, 268), хииндпповон и днгн-
—1 ,'1,™<п,ка1<и»- ишемии сердца, распрост-раиенпом фиорозе, амилоидозе предсердий 831.
IRJ
156
У больных с синдромом остановки предсердий, пытанной гпнеркялиемней, регистрируется правильный желудочковый ритм с узкими комплексами QRS (без зубцов Р). Это результат проведения синусовых импульсов к АВ-узлу по межузлоиым трактам. сохраняющим электрическую активность на с|ю-не иевозбудимостп миокарда предсердии (синовент-рикцлярное проведение) [120]. Такой «скрытый синусовый ритм» учащается при физической нагрузке, что отличает его от ритма АВ-соедниения, слабо реагирующего на нагрузку. Надо учитывать, что гипер-калиемпя приводит к- исчезновению поли фибрилляции предсердий, 11(1 желудочковый ритм при атом остается неправильным.
Синдром слабости синусового узла — СССУ (болезнь синусового узла, предсердная аритмическая болезнь). СССУ—группа сочетанных бради- и тахиаритмий. связанных с дисфункцией синусового узла [II, 16, 91. 130, 131]. Можно выделить три основных электрокардиографических типа СССУ: тип I —
устойчивая синусовая браднкардия (^50 в 1 мни); тип II— СА-блокада или внезапная остановка синусового узла; тип II/ — «синдром браднкардня — тахикардия»: комбинация призпаков I и II типов с. эпизодами предсердной тахиаритмии (фибрилляции, трепетания, пароксизмальной тахикардии, экстрасп-столпн). Вслед за такими пароксизмами вновь устанавливается период асистолии, прерываемый запаздывающими и редкими выскальзывающими ударами («синдром слабости системы выскальзывания»). Т\яі\-тельпость периода угнетения синусовой активности или СА-блокады иногда бывает пропорциональной частоте тахиаритмии. В спою очередь, возобновление приступа тахикардии, по-видимому, регулируется рецнпрокным механизмом, индуцируемым бра-дпкардпей (см. рис. 270—272).
Среди 55 больных с СССУ, обследованных .1. Tlior-mann, II. Rothbart, F. Schwarz [133], СА-блокада встретилась у 64% больных, синусовая браднкардня—у -19%, фибрилляция предсердий—у 25%, трепетание предсердий—у 22%, предсердная пароксизмальная тахикардия —у 10%, предсердная экстрасп-столия—у 40%, желудочковая экстраспстолпя—у 2;)%, АВ-блокада—у 18%, ппутрнжелудочковая блокада—у 22% больпых.
