Аритмии и блокады сердца - Кушаковский М.С.
Скачать (прямая ссылка):
214. Двунаправленная желудочковая тахикардия.
Интервалы л—Л олпмакопы, частота рнтмп около ^ПП п 1 мни. иппрпплепив cocetimv комплексов QRS противоположное. P«u.lLline соседних
Желудочковые ПТ (см. рис. 214—223). Наиболее важные в клиническом отношении типы желудочковой ПТ классифицируются следующим образом.
I. X р о н и че с к а я, р о ц и д и и и р у ю щ а л ж е-лудоч кован ПТ. Большинство больных — мужчины старше 50 лет, длительно страдающие коро-парной иолезныо сердца или имеющие в анамнезе указание на инфаркт миокарда. Этот же вариант желудочковой ГІТ иногда встречается у больных с ревматическими пороками сердца, застойной кардиомиопа-тней, а также у некоторых молодых людей без ирп-шаков органического поражения сердца [6G, 142, 145].
Выделяют два подвида хронической тахикардии. Первый из них — экстрасистолическая. или возвратная желудочковая пароксизмальная тахикардия. Опв характеризуется частыми, но короткими приступами, отделенными друг от друга одним или несколькими синусовыми ударами. Регистрируются также изолированные и (или) спаренные желудочковые экстра-систолы, имеющие ту же форму, что и комплексы в пароксизмальных разрядах («залпах»). Интервалы сцепления экстрасистол и первых ударов п пароксизмах одинаковы (см. рис. 215—220). Частота желудочкового ритма у разных больных от 140 до 250 в мннм\, спонтанное прекращение приступов нередко оывает связано с экстрнсиетоламп. Рецидивы иарок-< и.шин возникают у некоторых больных ежедневно,
122
и склонность к приступам может сохраняться многие годы.
Второй подвид хронической желудочковой ПТ проявляется в устойчивых, длительных приступах в течение дней, иногда педель. Эпизоды тахикардии отделены друг от друга продолжительными периодами синусового ритма (до *'і—0 и более месяцев). Частота желудочковой пмпульсацип от 100 до 240 в минуту. Экстраснстолы обычно не регистрируются. Приступы могут повторяться в течение ряда лот [144]. Их удается прерывать одним-двумн электрическими разрядами. Примерно у 30% больных с приступами хронической, рецидивирующей желудочковой тахикардии основным ритмом является фибрилляция предсердий, но только 5% эпизодов тахикардии можно связать с дигиталпсиой интоксикацией.
Особое место среди желудочковых ПТ занимают тахикардии у больных с острым инфарктом миокарда. После экспериментальных исследовании A. Harris [82] известно, что механизм и характер этих тахиаритмий и тахикардий зависят от фазы инфаркта миокарда. В экспериментальных работах последних лет эти данные получили подтверждение и развитие [71, 72, 128]. Многие клинические наблюдения сопоставимые экспериментальной моделью Harris [82].
2. Же л у д оч к о в ы е 1 IT рапной а р и т м н-
ч е с к о й ф а з ы и и ф а р к т а м и о к а р д а. Начи-
ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ
плотей череп 3—5 мин после острой закупорки венечной артерии. При мониторном наблюдении у И)— «10% больных D течение первого, реже — второго часа инфаркта миокарда можно зарегистрировать короткие, повторяющиеся эпизоды желудочковой ПТ па 3—10 комплексов. Частота ритма 150—200 в минуту. Пароксизмы прекращаются спонтаппо, после них следует компенсаторная пауза. В течение первых п—15 30 мин отмечается очень большая склон-
ность к переходу ПТ в фибрилляцию желудочков. Приступы желудочковой тахикардии высокочувствительны к электрическим разрядам, что типично для круговых движении импульса [45, 71, 72].
3. Ж е л у д <> ч к о в ы с ПТ и о з д н с й а р и т-м и ч е с к* о й ф а з ы и и ф а р к т а м и о к а р д а. Приступы 1 ГГ возобновляются после некоторого периода, свободного от аритмии, приблизительно через 4—6 ч от начала острого инфаркта миокарда. :)та фаза может длиться 24—72 ч. Характер пароксизмов здесь ннон. Они обычно не индуцируются зкстраснстоламн н более устойчивы к электрической кардиоиеренп. В основе приступов желудочковой тахикардии, но-видимому, лежит усиление и изменение характера автоматизма в специализированных, в особенности субэндокардиальных. клетках Пуркипье или же появление патологической активности в сократительных желудочковых клетках [I2S. 144, 149]. Эти автоматические и оецплляторпые формы желудочковой ПТ не следует отождествлять с ускоренным автоматическим ндиовептрпкулярным ритмом, также встречающимся у больных в первые двое суток инфаркта миокарда.
4. Ж е л у д о ч к о в ы е т а х и а р и т м и и (и а-р и к с п з м а л ь п ы е т а х и к* а р д и и) к о и ц а п е р-иой педели (4—7 день после начала инфаркта миокарда). Наблюдаются значительно роже и, ио-вн-ди.мому, связаны с механизмом re-entry. Как покапывают экспериментальные наблюдения N. El-SherifJ71. 72], re-entry в инфарктной зоне может развиваться либо на фоне регулярного синусового ритма, учащение которого приводит к углублению местных нарушении проводимости, либо вслед за преждевременным желудочковым возбуждением (экстрасистолой). Образование полпморфпых п двунаправленных комплектов QRS, экстрасистолнческпх групп с постоянным пли варьирующим сцеплением зависит от особенностей проведеппя в зоне инфаркта. Приступы тахикардии обычно прерываются экстрасистолами. В части случаев возникает фибрилляция желудочков. Тахиаритмии этого периода чувствительны к электрической кардиовецепп.
