Аритмии и блокады сердца (атлас электрокардиограмм) - Кушаковский М.С.
Скачать (прямая ссылка):
В табл. б памп (11. Б. Журавлева) систематизированы наиболее своеобразные варианты изменений комплекса QRS в грудных однополюсных отведениях при блокаде передшмюрхпего разветвления левой
ПОЖКН.
Первые три варианта и табл. 5 могут создавать ложные картины инфаркта миокарда — передней стенки (первый вариант), пореднеиерегородочной области (второй вариант), задней и боковой стенок (третий вариант). В последнем случае иногда возникает также ошибочное впечатление о неполной блокаде правой пожкн пучка Гпса.
Ней о л и а я бл о к а д а н ер е д н ев е р х пего р а з в е т в л е н н я. Неполная блокада передневерх-пего разветвления может проявляться в двух разновидностях: I) отклонение средней электрической оси QRS влево и вверх не достигает условно принятой границы —30°; 2) типичные морфологические признаки блокады пероднеиерхпего разветвления выражены лишь в терминальной части QRS, которая не превышает U,U-і с и но амплитуде п площади составляет меньше половины комплекса QRS.
В первом случае возникает необходимость в дифференциальной диагностике с другими состояниями, вызывающими отклонение электрической осп влево (гипертрофия левого желудочка, особенно при асимметрическом утолщении межжелудочкоиой перегородки). Диагноз неполной блокады передпеверхнего разветвления облегчается при динамических наблюдениях, а также при перемежающихся формах блокады.
208
т л п :і и ц V Ti
Ялекг/нтчншцшфичегкие варичцты ujmvuchuu комплекса QHS ¦г sputinux itrtmh'UHJis it im tuomtrh* пгрмЪи'щипсги рн.ш'тіиеішя левой ножки
Kn мп л сні* QHS
1. qrS и отподоивп\ W1 ..
•ш 4 i
И. US и отведениях V1
III. HS или qH{s) и ,,іледенил X V1,_4 г, переходом 11
ItS B.III г S н отаелонппх
IV. rSr' в нтііодічипі V1
llfillMCTJlllHr
Намитінш направленна ло.туікдеіпш леион части м ежжол у ді иі ки иоіі перст-рпдки
ІіОЛОР Ш.1р;іЖЄНІНФ іпмсие-
ало і мі і r pa иле a in і деполнрн-:ащип межанч-іудочкипон не* региридіш в ее среднем 11 нижний трети
Сочетании блокады передпеиерхпего и ііередні.'сродіиі-мого разметал еннії IJpII <fpe\-Ii \ чініном* аарнлпте iipuriiiHi
ЛІЧІОИ HUHiKB
Задержки деполяризации ііе]>хіім\ отделов можже;п-до'ііашоіі перегородка
Яуичщ ц увеличивается а отведениях, 1¦HBTJJX из межреоері.е нише
11 ,1Г,|{?зает в отведениях, снятых на межрийирьо пиже {\;;1_л)
Il отведениях, спитых па одно-дла межробврі.н ниже, обнаруживаются комплексы rS
H отведениях V-m терминальный г умонымл-отсн и.іи исчезает
В заключение уместна подчеркнуть, что электро-кардиографическая картина неполной блокады пс-рвдневерхнего разветвления как бы заполняет тот ипакуум», который образуется между ясно выраженными проявлепнямп этой блокады н вариантами нормальной ЭКГ. Возможно, что «неполная блокада пе-редпеверхиего разветвления» в части случаев бывает обусловлено более слабым развитием передневерх-оего разветвления или относительным удлинением его ветвей.
Проксимальный тип блокады нередпеверхнего разветвления, формируя выраженный зубец q (комплекс qR) в отведениях I и aVL1 имитирует картину высокого бокового инфаркта с периппфарктпой блокадой (см. ниже, стр. 223) этого разветвлеиия. Однако при отсутствии инфаркта блокада передневерхне-го разветвления формирует зубцы д, которые в отведении I не достигают продолжительности 0,04 сив отведении aVL пе превышают 0,04 с, а также не сопровождаются рецппрокпьтм ушпренпем до 0,04 с начального зубца г її комплексе rS в отведениях III и aVF, как это наблюдается при высоком боковом инфаркте миокарда с периппфарктпой блокадой перед-неверхнего разветвления,
С другой стороны, сочетание блокады передне-верхнего разветвления с инфарктом миокарда может, при некоторых локализациях последнего, приводить к значительному сглаживанию и даже к нейтрал пзацші признаков инфаркта. Это бывает при передпоперегоридочпом пнфаркте: свойственное блокаде нередпеверхнего разветвления направленно начальных векторов QRS вниз и вправо может отразиться маленьким начальным зубцом г в отведениях V1 -о,вследствие чего вместо инфарктного комплекса QS в этих отведеипях появляется комплекс rS. Прп небольшом емещеппн грудных электродов вверх начальный зубец г исчезает, и признаки передпенере-городочного инфаркта становятся вполне очевидными.
Блокада нередпеверхнего разветвления монист маскировать картину и нижнего инфаркта, «нейтрализуя» пачалыюе отрицательное отклонение в отведениях II, 111 и aVF теми же начальными векторами, которые в течение первых 0,02 с панравллются вниз н вправо. При этом в отведениях II, III п а\ F вместо комплексов QS пли QR появляются комплексы rS. Характерным для такого сочетания является следующее соотношение амплитуд начальных зубцов г: rin>raVF>rir Прп меньшей степени нейтрализации признаков нижнего инфаркта на проксимальном колене комплекса QS п отведениях II, III н avr вместо начального зубца г обнаруживается начальная деформация (рудиментарный зубец г) пли же формируются комплексы тина qrS, rsr'S'. В дпфферепцп-алыю-днаптостическом отношения иапоольш>ю цеп ность имеет форма желудочкового комплекса во отведении: при нижнем инфаркте ато ооычпо V "ли QR, при блокаде передневерхнего разветвления га, а при сочетании этих нарушении - или на чальпоп деформацией (зазубренностью).
