Аритмии и блокады сердца (атлас электрокардиограмм) - Кушаковский М.С.
Скачать (прямая ссылка):
В настоящее время морфологическое и функциональное разделение проводящей системы желудочков сердца рассматриваете*! как значительно оолее сложное. Во-первых, было поставлено под сомнение представление п синхронном, общем возбуждении пе-нетрпрующего сегмента пучка Гиса при прохождении через него волпы деполяризации. Существование специализированных межузловых трактов в предсердиях, множественность путей атрповептрпкуляр-нііго проведения п значительно большая скорость продольной, чем поперечной, передачи импульса в стволе пучка Гиса—все ото позволило выдвинуть гипотезу о возможности асинхронного проведения а
тче;?н;г;ирон"п,ых ™-«
2ЛЗІ*'ІІШ внутряжелулочковых блокад могут
пий ч^Т I№IIIWI1™ 110P*!*™™ правой или ле-JiIi Чиї ти ііеін-трнрующсго сегмента цучка Гиса
„ пнт '* :т'м <ї*Д" других причин появления злект-окардиографнческих синдромов внутрнжелудочко-вых U™«W "ыть: 1) пып.к.*,., „ггьма ограни-
ченное поражение пенетрнрующои части пучка Гп-^a1 асинхронное возбуждение пучка Гиса возникающее вследствие нарушения распространения импульса через суправентрикулярпые проводящие пути.
Во-вторых, было установлено, что на уровне ветвящегося сегмента пучка Гиса формируются не две, а три самостоятельные веши, аз которых одна на-нравляетсп к правому желудочку (правая ножка пучка Гпса) и две—к левому желудочку, составляя два разветвления левой ножки пучка Гпса. Таким образим, пнут рпжелудочковые проводящие пути стали рассматриваться как трехпучповая (трехдольная) система.
Концепция трехпі'чкового разветвления пучки Гпса папіла быстрое и широкие признание как среди электрофизиологии, так и среди клиницистов. Ее популярность объясняется тем, что па данной основе были выработаны четкие диагностические критерии отдельных форм внутрижелудочковых блокад н объяснены некоторые давно описанные, но не вполне ясные электрокардиографические синдромы.
Одпако сопоставления клпппко-э л ектро кардиографических наблюдении с детальными морфологическими исследованиями сердец при вскрытиях приносят все больше разочаровании. Электрокардиографические синдромы одпо- и многопучковьіх блокад часто не получают единообразного морфологического подтверждения. Углубленные гистологические исследования показывают, что анатомо-фушщнональ-ные особенности проводящих путей в желудочках сердца человека широко варьируют и не всегда соответствуют трехнучковому разделению.
J. Deraouuu и Н. Kulhertuti [tif.]t изучая сердца люден, у которых при жизни пс было обнар>~жено признаков нарушения проводимости, установили более чем в половіте случаев разделение левой ножки пучка Гпса не па два, а на три разветвления. Помимо переднего и заднего пучков, авторы нашли четко сформированный третий пучок—ереднеперегородоч-HbHi4 который происходил или из общего ствола пучка Гпса, нлн нд других двух пучков левой ножки. В свете DTIiX фактов авторы выдвинули положение не о трехпучкпвом, а о четырсхп\чковом строении анутрпжслудочкоаых приводящих путей.
'iM. Lev, P. Ungor, В. Rounn [102] следующим образом описывают формирование проводящих путе» в швом желудочке. Петвпщилгл часть пучка Гпса постепенно выделяет тонкие нити, формирующие широкое основание левой пожкв. Направляясь вниз в irnnu части перегородки, левая ножка уже через I см разделяется па небольшую переднюю и мощную зад-
205
с пи IO
iimm ветви
Каждая пі iiiin черед «,5-t с-м. в сі „ченеіь длится на дне части. Одна чат. кліКЛ-ні Заправляется к еоответстіо'ЮЩей папиллярно. Lmno (яоролпей или задней): другое Д*' т'
TwIt і! з/дяєй «отвіь спедппвшшпсь друг с другом, ^фмііруют среднюю ветвь, -вторая следует к леом стороне межжелудочкпвоії перегородки. Іліме разделение проводящих путе. її левом желудочке COOT-Ht1TCTBVCT трем одновременно возникающим зонам ранней деполяризации я субапдокардлальїшх отделах левого желудочка.
Наконец, чрезвычайно тщательные гистологические исследования G. Massing и Т. Jumoa [WuJ с выделением всех дистальних разветвлении левпп пож-кн продемонстрировали большую варпаоельность гг|юеипя проксимальной се части н множество ана-CTuMOiHH между ее разветвлениями (помимо хорошо імвегтшш сети анастомозов между терминальными окончаниями проводящих путей в стенках левого желудочка). Авторы описали более частый вариант формирования леїнш иожкп ¦S=I широкого сегмента общего пучка Гпса.
Оин также обнаружили «правосторонний» вариант пучка Гпса, при котором левая пожкл выделяется в правой верхней части межжелудочковой перегородки и пересекает последнюю справа палево в виде узкого ствола. При этом варианте формирования левая ножка оказывается уязвимой в отношении даже очень ограниченных по протяженности патологических процессов в межжелудочковой перегородке. Кроме того, выяснилось, что в случаях, когда левая ножка быстро формирует переднюю и заднюю ветви, эти, казалось бы, изолированные ветви уже через несколько миллиметров вновь образуют общее разветвление шириной ДО 7 MH H длиной до 15 мм.
Резюмируя приведенные выше факты, следует признать, что существование разных вариантов строения левой ножки и обилие анастомозов между се разветвлениями делают весьма трудным вопрос классификации впутрпжелудочковых блокад по топическому признаку. Здесь допустимо провести аналогию с хорошо изученными различными тнпамп кровоснабжения сердца, которые характеризуются преобладающим развитием той или иной коронарной артерии п увеличением ее роли в кровоснабжении разных отделов мпокарда. По-видимому, существует еще orMMHLf разнообразие строения впутрпжелудочковых проводящих путей. В свете этого становится понят пым отсутствие четкого параллелизма между соответствующими электрокардиографическими синдромами и морфологическими признаками поражения сердца, а также существование «переходных» форм между нормальными ПКГ и некоторыми электрокардиографическими картинами ііирі'шрппн ниутриже-лудочковой проводимости.
