Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии - Кулаков В.Н.
ISBN 5-89481-019-1
Скачать (прямая ссылка):
Защитное действие специфических антител при вирусной инфекции связывают с активацией комплементопосредственного лизиса и антителозависимой клеточной цитотоксичности в отношении инфициров анных клеток. Антитела, появляющие-
4*
100
Глава 6
ся в сьюоротке в результате активной или пассивной иммунизации или вследствие инфекции, способны в значительной степени ограничивать виремию и тем самым влиять на распространение вируса в организме. При этом нейтрализация вируса наиболее эффективно проявляется в первые часы с момента заражения, когда вирус еще не внедрился в клетки. Но в силу экономических трудностей в нашей стране иммуноглобулин вводят в малых дозах, в то время как зарубежные авторы отмечают более благоприятный исход беременности при высоких дозах препарата (119).
Однако на сегодняшний день нет однозначных убедительных данных о высокой эффективности данного препарата у беременных с вирусной инфекцией, в то время как это один из наиболее эффективных альтернативных вариантов лечения этого тяжелого хронического заболевания.
Вирусные инфекции у беременных сопровождаются интоксикацией организма, нарушением реологических свойств крови и возникают на фоне первичного и вторично возникшего иммунодефицита.
В настоящее время все большее внимание привлекают эфферентные методы воздействия, в частности плазмаферез. Методы эфферентной терапии считаются необходимым компонентом активной детоксикации, реологической и иммунной коррекций гомеостаза.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА У ЖЕНЩИН С ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ВНЕ И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Лечебный плазмаферез проводится в двух режимах: прерывистом (дискретный) с использованием мешков «Гемакон 500\3 00» и непрерывном с использованием аппарата «Наетопе-tics» (США). Большее предпочтение отдается дискретному режиму плазмафереза, как более простому в проведении и как более показательному для научных исследований, при котором возможно произвести определенное исследование до и после каждого забора крови, когда точно известен объем удаленной плазмы и реинфузируемой крови.
Курс лечения включает до трех сеансов плазмафереза с удалением 30—50% ОЦП за один сеанс, что относится к средним объемам эксфузии плазмы. Перерыв между сеанса-
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
101
ми составляет 1—2 дня. Для расчета объемов плазмоэксфузии используются математические формулы, где учитывается масса пациентки, уровень гемоглобина, гематокрит, количество вводимого цитрата. Для уменьшения количества вводимого цитрата используется гепарин в дозе 2500—5000 ед в зависимости от показателей гемостазиограммы. За сеанс удаляется от 500 до 700 мл плазмы (в среднем 600 мл). Особое внимание следует уделять адекватному плазмовозмещению. Удаление 30—50% ОЦП может быть компенсировано сочетанным введением коллоидных и кристаллоидных растворов в отношении к объему удаленной плазмы 1,2:1,0 вне беременности, а во время беременности — 2:1. В качестве коллоидных растворов используются декстрановые растворы (полиглюкин, реополиглю-кин, гемодез). Среди наиболее распространенных коллоидов выделяется реополиглюкин — 10%-ный раствор декстрана с молекулярным весом 30 000—40 000. Привлекает его способность уменьшать вязкость крови, восстанавливать кровоток в мелких капиллярах, предотвращать агрегацию форменных элементов крови.
У беременных женщин обязательно используется белковый препарат — 10%-ный раствор альбумина, который повышает коллоидно-осмотическое давление, способствует переходу жидкости из тканей в сосудистое русло, улучшает транскапиллярный обмен, улучшает агрегатное состояние крови.
Первые 300—400 мл удаляемой плазмы замещается кри-сталлоидными растворами, проводя на этом фоне биологическую пробу на планируемый к инфузии коллоидный раствор. Для ресуспензии эритроцитов используется физиологический раствор.
При изучении влияния плазмафереза на организм женщин с вирусной инфекцией вне и во время беременности получены положительные результаты. По окончании курса лечебного плазмафереза титр IgM, IgG антител к ЦМВ и ВПГ-2 снижается в 1,5—2 раза. Общее самочувствие пациенток улучшается, выявляется увеличение продолжительности ремиссии в среднем на 5,5 мес, значительно снижается частота выявления антигена ЦМВ и ВПГ-2 после повторного обследования.
При изучении влияния плазмафереза на иммунную систему нами отмечена нормализация ранее сниженных основных параметров системы. После проведения лечения у обследованных пациенток с вирусной инфекцией происходят определенные перераспределения субпопуляций лимфоцитов: повышение уров-
102
Глава 6
ней общих Т-лимфоцитов (CD 3) и В-лимфоцитов (CD 19), возрастает также содержание Т-хелперного звена (CD 4) Т-лим-фоцитов. Соответственно увеличивается показатель иммуноре-гуляторного индекса.
Значительные изменения происходят в системе гемостаза: после проведения плазмафереза снижается коагуляционный потенциал крови за счет плазменного и тромбоцитарного звена, при этом активность ингибиторов свертывания и фибринолиза и фибринолитический потенциал остаются на прежнем уровне. В то же время маркеры свидетельствуют об ослаблении процессов внутрисосудистого свертывания крови. В результате снижается вязкость крови, улучшаются ее реологические свойства, нормализуется микроциркуляция.
