Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии - Кулаков В.Н.
ISBN 5-89481-019-1
Скачать (прямая ссылка):
Наряду с этим показано, что при достаточной концентрации антител они оказываются способными нейтрализовать не только экстрацеллюлярно расположенный вирус, но и воздействовать на систему вирус-клетки и способствовать их разобщению. В работе А.В. Александровского (1996) показано, что при достаточно высоком уровне специфических противогерпе-тических антител наблюдается более легкое течение герпесвирусной инфекции у новорожденных.
Однако из литературы и клинических наблюдений ясно, что, несмотря на наличие специфических противогерпетичес-ких антител, реактивация ВПГ вновь приводит к рецидивам заболевания (66).
Проблема вирусной герпетической инфекции у женщин репродуктивного возраста включает два аспекта:
— воздействие генитального герпеса на репродуктивную функцию, течение беременности и состояние плода;
— влияние беременности и родов на заболевание ВПГ.
Генитальный герпес представляет значительную опасность для
репродуктивного здоровья населения, поскольку тяжелое течение заболевания, частые рецидивы герпетической инфекции могут привести к анатомическим изменениям в трубах, яичниках и матке с последующим бесплодием. В то же время первичное инфицирование или частые рецидивы ВПГ-2 во время беременности могут вызвать внутриутробное заражение плода с тяжелыми последствиями (задержка развития плода, микро- и гидроцефалия, врожденная пневмония и др.), а его инфицирование во время родов может быть причиной постнатальных заболеваний новорожденных (хориоретинит, поражения кожи, нарушения ЦНС и др.). По данным Мальцевой Н.Н., Эбралидзе Л.К. (1988), существует несколько путей инфицирования плода:
— трансцервикальный или восходящий;
— трансплацентарный или гематогенный;
— во время родов.
Подтверждена связь между генитальным герпесом и спонтанными абортами. В большинстве подобных случаев предаю-
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ__________91
латается восходящая инфекция, хотя возможность трансплацентарного перехода не исключается. Поражение плода в основном бывает при первичном ВПГ у матери, когда виремия имеет место в отсутствии антител. Материнские трансплацентарные антитела доставляются плоду при рецидиве и оказывают защитный эффект на течение приобретенной плодом инфекции.
В зависимости от срока гестации наблюдаются различные проявления ВПГ-инфекции. У женщин с генитальной инфекцией в течение первой половины беременности значительно выше риск спонтанного аборта, особенно при первичной инфекции. В литературе имеются данные о врожденных аномалиях, включающих микроцефалию, внутричерепную кальцификацию, ретинальную дисплазию и хориоретиниты, которые могут быть вызваны фетальной инфекцией ВПГ. Материнская инфекция после 20 недель гестации связана с увеличенной частотой преждевременных родов и прямой передачей ВПГ новорожденному.
Обычной формой ВПГ-инфекции во время беременности является рецидивирующая. Инфицирование плода ВПГ в таком случае обычно происходит во время родов вследствие контакта с инфицированными материнскими генитальными секретами. Частота цервикального выделения вируса при рецидивирующей герпетической инфекции, по сравнению с первичной, низка, что уменьшает риск его передачи плоду в родах. Большинство новорожденных, у которых развилась неонатальная герпетическая инфекция, рождены женщинами, не имевшими клинических проявлений генитального герпеса во время родов и не имевших генитального герпеса в прошлом. И все же вертикальная передача ВПГ-инфекции происходит как при первичном, так и возвратном генитальном герпесе, с клиническими проявлениями заболевания и без таковых (115, 149).
Роль первичного генитального герпеса, возникшего в течение беременности, как причины внутриутробной инфекции или недоношенности, недостаточно определена. Трудно выяснить, является ли внутриутробное инфицирование плода результатом первичной, а не рецидивирующей материнской инфекции. У многих женщин первое клиническое проявление ВПГ-инфекции во время беременности может быть случаем реактивации через месяцы или годы латентной инфекции, как было предположено на основании выявления антител к антигену ВПГ-2 сразу после появления клинических симптомов у этих беременных. Авторы предполагают, что тестирование
92
Глава б
сывороток беременных женщин в их первый визит, в третьем триместре и в родах было бы полезно для оценки материнских, плодовых и неонатальных последствий ВПГ-2 инфекции, приобретенной в течение беременности (114).
Внутриутробная ВПГ-2 инфекция встречается примерно в 5% случаев. Обычными ее проявлениями оказываются поражения кожи, хориоретинит и нарушения ЦНС (микро- или гидроцефалия) у плода. Внутриутробное инфицирование на поздних сроках беременности проявляется ранним (в первые сутки) развитием клинической картины неонатальной инфекции у детей, рожденных даже в результате кесарева сечения. Имеются предположения, что внутриутробная инфекция, развивающаяся чаще всего на фоне виремии при первичном генитальном герпесе во время беременности, может сопровождаться самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, задержкой внутриутробного развития плода (49). Редко наблюдается восходящий путь инфицирования плода при преждевременном разрыве плодных оболочек. В подавляющем большинстве (85%) инфицирование плода происходит при его прохождении по родовому каналу. При этом передача инфекции возможна как при наличии очагов повреждения в области шейки матки и вульвы, так и при бессимптомном выделении вируса. Возможно и пост-натальное инфицирование новорожденно^ при наличии активных герпетических проявлений у матери и медицинского персонала, хотя это встречается достаточно редко (5—10%) (39). Следует отметить, что передача инфекции и развитие неонатального герпеса зависят от ряда обстоятельств: уровня материнских нейтрализующих антител, перешедших к плоду трансплацентарно, или местных антител, связывающих вирус непосредственно в генитальном тракте; длительности безводного периода; применения при родоразрешении различных инструментов, приводящих к повреждению кожи ребенка (наложение электродов на головку и т.д.). Неонатальная инфекция проявляется в виде трех клинических форм: локальной с поражением кожи и слизистых; локальной с поражением ЦНС (энцефалиты) и диссеминированной (77).
