Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии - Кулаков В.Н.
ISBN 5-89481-019-1
Скачать (прямая ссылка):
Иммунокорригирующий эффект, как правило, достигается путем удаления значительного количества антител и продуктов их взаимодействия с антигенами (ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы), которые, накапливаясь в избыточном количестве при ГСЗ, усугубляют нарушения системы детоксикации организма.
Показано, что компоненты моноцитарно-макрофагальной системы в условиях экстракорпоральной гемокоррекции изменяют свои свойства при изменении общего баланса процессов перекисного окисления липидов и факторов системы антиок-сидантной защиты. Выявлено, что чем раньше в комплексную терапию включается плазмаферез, тем выше эффективность лечения больных с ГСЗ. ПА в этих условиях обеспечивает изменение концентрации макромолекул вплоть до сотен тысяч — миллиона дальтон, в том числе фибриногена, иммунных комплексов, иммуноглобулинов, бактериальных токсинов, продуктов распада тканей, т.е. обеспечивает один из важнейших этапов детоксикации — транспорт и распределение токсинов и метаболитов.
При ГСЗ используются дискретный (прерывисто-поточный) или непрерывно-поточный. Дискретный ПА в комплексном лечении ГСЗ применяется с 1984 года. При наличии очага инфекции ПА можно использовать в качестве подготовки к ра-
76
Глава 5
дикальной оптации с эксфузией не менее 50% ОЦП с одновременным плазмозамещением в соотношении 1:1,5, что позволяет купировать ДВС-синдром и стабилизировать гемодинамику Произведенный плазмообмен с помощью ПА создает возможность выполнения радикальной хирургической санации гнойного очага в так называемых комфортных условиях. В раннем послеоперационном периоде ПА рекомендуется проводить с эксфузией плазмы не менее 70% ОЦП с целью удаления из организма токсических субстанций, наибольший выброс которых происходит вследствие неизбежного попадания токсинов в кровеносное русло в результате хирургической агрессии. По данным JLT. Каншиной, АН. Дюгеева (1996), использование именно такой тактики позволяет снизить летальность при данной патологии с 65 до 16,6%. Некоторые авторы (94) рекомендуют одновременно с ПА использование гастроэнтеросорбции, основанной на возможности связывания и удаления из организма экзо- и эндотоксинов, надмолекулярных структур, клеток, антигенов путем использования гастроэнтеросорбентов (карбовита, энтеросорба, гастросорба и др.). Известно, что желудочно-кишечный тракт при ГСЗ сам становится источником эндотоксемии в результате потери защитных свойств кишечной стенки и возможности проникновения токсинов в кровь и накапливания в просвете кишечника таких субстратов, как жирные кислоты, пептиды, фенолы, аммиак. Следствием этого является накапливание токсинов в портальном русле с вытекающими отсюда поражением печени и усилением эндогенной интоксикации.
В настоящее время многие специалисты при ГСЗ отдают предпочтение изолированной продленной гемофильтрации. Это объясняется удалением медиаторов воспаления IL-1, IL-6, IL-8, TNF, цитокинов, депрессантов миокарда (74). При гемофильтрации используют фильтры Г-40 и Г-60, аппарат А2008НДГ фирмы «Фрезениус». Объемная скорость при гемофильтрации составляет 150—200 мл/мин при скорости удаления 2—4 л/ч. Обычно удаляется 25—30 л жидкости с одновременным соответствующим замещением инфузионными растворами (76).
Выявлено, что при данном методе удаление мочевины, кре-атинина ниже, чем при гемодиализе, но снижение уровня средних молекул значительно. В связи с этим при наличии острой или хронической почечной недостаточности, сопровождающейся нарушением экскреторной функции почек, задержкой воды
ТЕРАПИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 77
и низкомолекулярных шлаков, методом выбора является гемодиализ, позволяющий удалять избыток воды и вещества массой до 1000 дальтон.
При септическом шоке необходимо сочетание гемодиализа и гемофильтрации, при этом детоксикационный эффект значительно выше. При гемодиафильтрации удаляют 10—12 л жидкости и возмещают 8—9 л.
В настоящее время известны сорбционные методы эфферентной терапии, позволяющие избежать отрицательного воздействия на коагуляционный потенциал и форменные элементы крови, и с помощью которых возможно проведение экстракорпоральной детоксикации у больных с нестабильной гемодинамикой, нарушениями функции дыхания, свертывающей системы крови, при выраженной анемии.
Сущность сорбционных методов заключается в том, что детоксикационный эффект достигается путем пропускания крови (гемосорбция), плазмы (плазмосорбция), лимфы (лимфо-сорбция) через специальные сорбенты. Сорбция позволяет устранить критическую концентрацию токсических лигандов, массой от 500 до 10000 дальтон, обеспечивая в первую очередь восстановление дезорганизованных энергетических процессов, уровня цАМФ, предупреждает действие кислых лизосомаль-ных ферментов. Это обеспечивает не только поддержание функциональных резервов печени, но и других жизненно важных функций организма и предупреждает развитие необратимых изменений. Плазмосорбция проводится с использованием сорбента СКН, мембранного и гравитационного разделения крови или специальных волоконных фильтров. При проведении плазмосорбции перфузии при ГСЗ подвергаются 2—3 объема циркулирующей плазмы, при этом не отмечается гемодинами-ческих и геморрагических осложнений. Н.Н. Малиновский с соавх (1991), не отрицая большую эффективность перечисленных методов, считает их недостатком удаление вместе с токсичными веществами и жизненно необходимых компонентов плазмы крови, а именно антител и эндогенных ингибиторов протеиназ.
