Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии - Кулаков В.Н.
ISBN 5-89481-019-1
Скачать (прямая ссылка):
Дыхательная недостаточность наблюдается более чем у 12— 56% больных с ГСЗ и включает острый альвеолярный отек легких, пневмонию, абсцедирование, тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии. При этом следует отметить, что, несмотря на клинические проявления дыхательной недостаточности (тахипноэ, цианоз, нарушение КОС и газов крови), рентгенологические изменения проявляются значительно позже. Главным этиологическим фактором в формировании дыхательного дистресс-синдрома считаются: эндотоксины, активные пептиды микробного лизиса, кинины, продукты деградации фибриногена,
ТЕРАПИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 71
формирующие лейкоцитарную и тромбоцитарную микроэмболи-зацию. Это приводит к развитию интерстициального отека, уплотнению легочной паренхимы — «шоковому легкому».
Немаловажную роль имеет определение состояния иммунитета: показателей клеточного и гуморального звена (Т- и В-лим-фоциты), иммунные комплексы, абсолютное число иммуноком-петентных клеток, фагоцитоз.
Необходимость тщательного анализа диагностических тестов, правильной инфузионно-трансфузионной терапии, антибиотико-терапии диктуется тем, что летальность при данной патологии составляет 60—80%, в условиях же проведения рациональной интенсивной терапии снижается до 30—40% (64).
В последнее время отмечается снижение приоритетного значения антибактериальной терапии в лечении ГСЗ. Известна возрастающая лекарственная резистентность микроорганизмов, что вынуждает использовать ударные дозы антибиотиков. Однако при этом нередко быстрее происходит аллергизация, развивается дисбактериоз, кандидоз, проявляются гепато-, нефро- и ототок-сические эффекты антибиотикотерапии. Выявлено и повышение уровня свободного эндотоксина на 50%, что объясняется разрушением бактериальных мембран.
Нередко антибактериальные средства назначаются без учета характера бактериальной флоры, т.е. преобладания анаэробной неспорообразующей инфекции в этиологии ГСЗ. Кроме того, антибиотики эффективны только при сохранных иммунных реакциях, так как при иммуносупрессии они не приносят значительного успеха. Мы позволили не коснуться вопроса антибио-тикотерапии при ГСЗ, так как эти вопросы подробно изложены в монографии под редакцией Б.Л. Гуртового с соавт. «Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии».
В связи с этим лечение ГСЗ должно проводиться с учетом патофизиологических особенностей системного воспаления. Прежде всего комплексное лечение необходимо начинать с ликвидации очага инфекции на фоне рациональной инфузионной и антибиотикотерапии. Четких унифицированных критериев, диктующих необходимость гистерэктомии у больных с ГСЗ, пока не существует. Вопрос о тактике и объеме оперативного вмешательства, как правило, решается консультативно с учетом общего состояния больной, лабораторных данных, локализации и особенностей очага воспаления при безуспешной консервативной терапии.
72
Глава 5
В основу терапии при ГСЗ должна быть положена многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия. Это диктуется необходимостью устранения абсолютной или относительной гиповолемии, расстройств сердечной и дыхательной деятельности, нарушений периферической гемодинамики и транскапиллярного обмена. При этом ИТТ должна проводиться под контролем АД, ЦВД, диуреза и направлена на предотвращение развития критической гипотензии. Следует учитывать качественный состав инфузионных сред и возможности развития побочных эффектов от их применения.
Стремление предупредить гиповолемию при ГСЗ трансфузиями крови ошибочно. Известно, что при этих ситуациях ОЦК снижается в основном за счет плазменного компонента. Поэтому, несмотря на первичный эффект, гемотрансфузии не только не восстанавливают ОЦК, а наоборот, способствуют нарушению микроциркуляции, развитию почечно-печеночной недостаточности. Лишь при выраженной анемии (НВ менее 80 г/л) оправдано переливание отмытых эритроцитов по индивидуальному подбору.
Требует осторожного отношения переливание больших количеств кристаллоидных растворов, так как две трети инфузи-рованного объема переходит в интерстиций и вызывает гипергидратацию тканей внутренних органов. Для предупреждения возникновения подобных ситуаций необходимо включение в ИТТ значительной части коллоидных растворов, в частности растворов оксиэтилированного крахмала.
При выраженных нарушениях ОЦК для нормализации венозного притока, а следовательно, сердечного выброса и гемодинамики, рекомендуется переливание свежезамороженной плазмы (не менее 15 мл/кг массы), белковых препаратов (альбумина, протеина), синтетических коллоидов.
Для коррекции циркуляторных изменений и связанных с ними нарушений транспорта и утилизации кислорода некоторые авторы рекомендуют использование вазопрессорных препаратов на фоне ИТТ. Однако, по последним данным, вазопрессоры (добутамин, норадреналин и др.) при ГСЗ заметно снижают органный кровоток, дают лишь «косметический» эффект и не предотвращают микроциріуляторньїх нарушений и развитие полиорганной недостаточности.
При ГСЗ нередко отмечается гипергликемия, обусловленная * не столько гиперкатехоламинемией, сколько депрессией процесса
