Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии - Кулаков В.Н.
ISBN 5-89481-019-1
Скачать (прямая ссылка):
Особое место при терапии гестоза занимают такие методы эфферентной медицины, как гемофильтрация и изолированная ультрафильтрация. Оба метода были предложены в 1975 и 1976 гг. L. Henderson и J. Bergstrom для терапии почечной недостаточности, нефротического синдрома, тяжелых экзогенных интоксикаций.
Суть этих методов заключается в конвекционном освобождении крови от воды и растворенных в ней веществ путем создания повышенного положительного гидростатического давления со стороны крови или разрежения с внешней стороны полупроницаемой мембраны. Объем выведенной жидкости при ГФ обычно существенно больше такового при ИУФ (в 10—20 раз), может составлять 20—80 л, сравним с объемом общей воды тела, а иногда и превышает его. Таким образом, замена значительной части воды тела освобождает организм путем конвекции от большого количества растворенных в воде соединений (мочевина, креатинин, соединения со средней молекулярной массой). Клиренс мочевины и креатинина при ГФ с заменой 40—50 л жидкости несколько меньше такового при гемодиализе, а клиренс «средних молекул» намного выше. Точное замещение потерь жидкости позволяет избежать осложнений даже при высокой скорости обмена жидкости из-за сохранения стабильной осмолярности внутренних сред организма. Процедуры ИУФ и ГФ выполняются путем перфузии гепаринизированной крови пациента через фильтр или диализатор с полупроницаемой мембраной большой поверхности (0,7—2,0 м2). Эти методы необходимо использовать при среднетяжелых формах гестоза, особенно при наличии патологии почек.
ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ
59
Немаловажное значение имеет предотвращение развитая тяжелого гестоза с синдромом полиорганной недостаточности. Эффективными мерами являются использование иммуноцитотерапии и спленоперфузии. Применение аллогенных лимфоцитов мужа в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у беременных с гестозом позволяет пролонгировать беременность до срока своевременных родов в 92,1%.
В условиях лимфоцитотерапии происходит нормализация концентрации плацентарных белков в крови, а также сывороточного альбумина в моче. Однако данный метод противопоказан при тяжелых формах гестоза, при наличии экстрагенитальной патологии. Однако сочетание эфферентных методов с лимфоци-тотерапией дает значительный положительный эффект и у данной категории женщин.
Показаниями к проведению комплексной терапии (плазмаферез с последующей лимфоцитотерапией) являются среднетяжелые формы гестоза, сочетанные формы (гестоз на фоне гипертонической болезни, заболевания почек, эндокринная патология, иммунные нарушения, наличие в анамнезе преэклам-псии, эклампсии). После проведения плазмафереза через Ъ— 3 дня вводятся аллогенные лимфоциты мужа (30—50 млн) внутрикожно на предплечье женщин в 8—10 точках. При появлении повторных признаков гестоза эту процедуру необходимо повторить.
Другими перспективными методами является иммуносорбция и спленоперфузия. Оба метода обеспечивают детоксикаци-онный, иммунокорригирующий и реологический эффекты благодаря фильтрации крови, сорбции токсинов, микроантигенов, клеточного детрита, деструкции измененных форменных элементов, стимуляции макрофагальной активности.
Все указанные выше методы, устраняя полиорганные нарушения, предупреждают развитие необратимости, действенно улучшают результаты лечения гестозов.
Таким образом, механизм лечебного действия эфферентных методов при гестозах гораздо сложнее, чем простое механическое удаление плазмы или прохождение ее через фильтр, сорбенты вместе с антигенами, токсинами и другими веществами, ответственными за формирование множества симптомов гестоза. Например, следует учитывать факт эксфузии плазмы сам по себе, запускающей механизм активации эндогенных реакций симпато-адреналовой системы. Кроме того, происходит измене-
60
Глава 4
ниє концентрации макромолекул, в том числе фибриногена, иммунных комплексов, продуктов нарушенного метаболизма, токсинов, обеспечивающих детоксикацию, реокоррекцию, нор-моксический эффект и др.
Как сейчас нередко называют эфферентные методы — «медицина выведения» не должна приниматься за панацею от всех болезней и не должна противопоставляться другим используемым методам терапии гестозов. По нашему мнению, будущий XXI век будет веком расцвета «медицины выведения», чтобы обеспечить профилактику развития гестоза, уносящего столь много жизней женщин и детей.
СХЕМА ПРОВЕДЕНИЯ ДИСКРЕТНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА
• Седация
• Обеспечение сосудистого доступа
• Проведение волемической нагрузки с гипотензивной терапией
• Эксфузия крови
• Плазмовозмещение
МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА ПРИ ГЕСТОЗАХ
• Гемореологическая коррекция и улучшение микроциркуляции
• Депрессорный эффект
• Детоксикационный эффект
• Иммунокорригирующий эффект
• Повышение чувствительности организма к медикаментозным веществам, которые применяются
в комплексной терапии гестозов
Глава 5
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
