Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии - Кулаков В.Н.
ISBN 5-89481-019-1
Скачать (прямая ссылка):
Все эти моменты можно избежать, если более широко использовать профилактические меры, особенно у женщин группы «высокого риска» по кровотечению. К ним относятся:
1. Беременные женщины с хроническим течением ДВС-син-дрома, у которых выявлено:
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
39
— гиперкоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов;
— гиперкоагуляция и гипоагрегация тромбоцитов;
— умеренная гипокоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов, умеренная гиперкоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов.
Вероятность кровотечений резко возрастает при последних двух вариантах в связи с возможностью перехода хронической формы синдрома ДВС в подострую.
2. Беременные с поздними гестозами.
3. Беременные со стертыми формами наследственных и врожденных дефектов системы гемостаза — тромбоцитопа-тией, болезнью Виллебранда, при наличии в анамнезе повышенной кровоточивости, кровотечений при аборте, предыдущих родах.
4. Беременные с множественными миоматозными узлами.
5. Беременные с АФС, длительно получавшие антиагрегат-ную и антикоагулянтную терапию.
6. Антенатальная гибель плода.
Реальным способом избежать кровотечений, посттрансфу-зионных осложнений являются различные способы аутогемо-донорства. По некоторым сообщениям, аутогемодонорство впервые апробировано как подготовка к кесареву сечению в США в 1987—89 гг. Основными факторами риска при беременности были рубец на матке, возраст первородящей, консервативная миомэктомия в анамнезе, анатомически узкий таз, генитальный герпес. Осложнений при использовании данной методики у беременных не выявлено, лишь у 1,6% женщин отмечалась кратковременная транзиторная гипотония, обусловленная «синдромом нижней полой вены». Общими противопоказаниями являются кардиоваскулярная патология, патология сосудов головного мозга, гематокрит ниже 35 г/л, гипопроте-инемия — белок ниже 60 г/л.
В акушерстве дробная заготовка аутоплазмы производится методом плазмафереза в количестве 600 мл за 2 эксфузии с интервалом в неделю, проводимые за 1—2 мес до предполагаемого срока родоразрешения.
Предпочтение для аутоплазмодонорства у беременных объясняется следующим. Известно, что существуют и другие виды аутогемоплазмодонорства, которые нашли широкое применение в гинекологии. Различают нормоволемическую и гиперволеми-ческую гемодилюцию. При данной методике во время опера-
40
Глава З
тивного вмешательства производят эксфузию крови в количестве 500—800 мл с одновременной инфузией плазмозамещающих растворов в равном объеме. После достижения хирургического гемостаза заготовленная кровь реинфузируется при одновременном введении естественных и синтетических коллоидов в соотношении 1:1. К этой методике имеются определенные противопоказания: выраженная коронарная патология, эндогенные интоксикации, тяжелая почечная патология, обструктивные заболевания легких.
Гиперволемическая гемодилюция заключается в предварительном переливании растворов с высоким коллоидно-осмоти-ческим давлением (альбумин, крахмал, реополиглюкин), которые улучшают тканевую перфузию, длительно циркулируют в сосудистом русле. Однако, по данным литературы, одним из противопоказаний является внутриутробное страдание плода, в связи с этим к данной методике у беременных женщин необходимо относиться крайне осторожно.
Вместе с тем аутогемодонорство имеет ряд существенных недостатков, которые снижают его эффективность в акушерстве:
— возникающая анемия и необходимость применения анти-анемических средств (препаратов железа), которые дают ряд побочных эффектов, в частности снижают моторику желудочно-кишечного тракта;
— необходимость больших промежутков между эксфузия-ми крови;
— потеря ряда свойств крови при удлинении сроков хранения до предполагаемого срока родоразрешения.
В связи с вышеизложенным наиболее целесообразным представляется более широкое использование аутоплазмодонорства в акушерстве. Обоснованием этого является:
— отсутствие возникновения анемии, сокращение перерывов между сеансами аутоплазмодонорства, отказ от препаратов железа;
— свежезамороженная плазма имеет больший, чем кровь, срок хранения, сохраняя все свои качества, и дает возможность заблаговременной заготовки данного компонента крови перед родоразрешением.
Необходимо также помнить, что заготовка плазмы для возмещения интраоперационной кровопотери более целесообразна, чем заготовка цельной крови. Во-первых, при исходно нормальных цифрах гемоглобина при кесаревом сечении, сопровожда-
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
41
ющемся кровопотерей не более 10—15% ОЦК, уровень гемоглобина в послеоперационном периоде не снижается ниже уровня 90—95 г/л, что, как правило, не требует возмещения глобулярного объема крови. Во-вторых, при наличии субклинических проявлений ДВС-синдрома требуется возмещение именно гемо-коагуляционного потенциала крови путем введения свежезамороженной плазмы.
Аутоплазмодонорство у беременных женщин проводится дважды, с перерывом не менее 48 ч. Кровь эксфузируется в пластиковые контейнеры, в среднем одномоментно забирается 450— 500 мл, контейнер с кровью помещается в центрифугу. Режим работы центрифуги: скорость вращения ротора 2800 об/мин, время вращения 12 мин. После окончания разделения крови плазма с помощью плазмоэкстрактора удаляется во второй контейнер, маркируется с указанием порядкового номера, даты заготовки, Ф.И.О. беременной, группы крови и резус принадлежности^ после чего замораживается. Объем эксфузируемой плазмы обязательно возмещается в соотношении 1:1 изотоническими растворами. Как правило, при двукратном плазмаферезе объем заготовленной плазмы колеблется от 580 до 650 мл.
