Детская терапевтическая стоматология - Куцевляк В.И.
Скачать (прямая ссылка):
Рис. 32.
Схема проведения метода витальной ампутации
а — острый серозный пульпит; б — истончение крыши полости зуба; в — перфорация крыши полости зуба и внутрипульповая анестезия; г — ампутация пульпы} д — остановка кровотечения; е - создание дополнительной площадки в области устья корневого канала; ж — наложение лекарственных препаратов
149
пульпы анестезирующее вещество можно вести внутрипульпарно, вводить анестетик в пульпу надо в небольшом количестве (0,1—0,3 мл), т.к. под давлением жидкости могут разрушаться глубже лежащие ткани пульпы, не подлежащие ампутации. Возможно использование общего наркоза при наличии в стоматологическом отделении врача-анестезиолога. У детей 1,5-2 лет, если полость зуба уже вскрыта при экскавации размягченного дентина, для ампутации пульпы достаточно провести аппликационную анестезию.
Одним из первых и важных этапов проведения метода является раскрытие кариозной полости, предусматривающее удаление патологически измененных тканей. Ширина раскрытия должна соответствовать ширине полости зуба (пульповой камере). В этой связи необходимо предусматривать возможность удобного манипулирования инструментами как в полости зуба, так и в корневых каналах. Препарирование кариозной полости проводится нестерильно, но с большой осторожностью. Если полость зуба закрыта, то следует избегать ее перфорации. Поверхность крыши полости зуба истончается шаровидными борами до просвечивания пульпы (рис. 326), затем промывается теплым раствором этония или хлор-гексидина. С этого момента необходимо перейти к стерильному применению всех дальнейших манипуляций. Для этого операционное поле (полость в зубе и зуб) обрабатывается 3% р-ром иода, зуб изолируется от слюны стерильными валиками или коффердамом.
Дальнейшие манипуляции сводятся к перфорации полости зуба в 2—3 местах. Если при перфорации крыши полости зуба отмечается болезненность, то необходимо провести внутрипульповую анестезию (рис. 32в). Далее с помощью тонкого фиссурного бора крыша полости вырезается, снимаются нависающие края дентина. Эти манипуляции проводятся поверхностно во избежание сильного кровотечения.
Удаление коронковой части пульпы в однокорневых зубах проводят с помощью обратноконических или колесовидных боров с одновременным созданием в устье канала дополнительной площадки. В момент проведения ампутации бор осторожно вводят на необходимую глубину и только после этого включают бормашину и производят ампутацию (рис. 320г). Бор должен вращаться по часовой стрелке, а рука врача должна прижимать бор к стенкам канала зуба.
В многокорневых зубах удаление производят острым экскаватором, который осторожно вводят по стенке полости зуба, как бы
150
отодвигая пульпу в противоположную сторону, а затем срезают ее в области каждого устья. После отсечения коронковой пульпы ее удаляют с помощью пинцета. Этот этап можно производить и бором, однако в этом случае пульпа больше травмируется, поэтому поверхность приобретает вид не резаной, а рваной раны, что замедляет процесс регенерации. Ампутировать пульпу можно ультразвуковым режущим инструментом по методу В. П. Бережного (1985). Хорошие результаты получены с использованием гелий-неонового лазера.
Анатомическим обоснованием глубины ампутации пульпы являются данные Г. Фишера (1955) о том, что сосудистый ствол лишь в пришеечной трети канала зуба дает ветви, называемые возвратными, т.к. они обеспечивают кровоснабжение всей корневой пульпы. Поэтому глубокая ампутация, т.е. удаление пульпы не только из устья, но и из верхней трети канала, приведет к гибели оставшейся пульпы из-за нарушения васкуляризации.
Клиническим признаком пересечения возвратных ветвей KOjp-невой артерии является диффузное кровотечение из культи пульпы. Неудаление устьевой пульпы часто ведет к сохранению симптомов воспаления в виде остаточного пульпита.
Кровотечение из корневого канала останавливают стерильными тампонами, смоченными гемофобином, 0,1% р-ром адреналина, аминокапроновой кислотой, 0,5—1% р-ром перекиси водорода, капрофеном, противостолбнячной сывороткой, 0,025% р-ром адроксона, а также гемостатической губкой, фибринной пленкой, коллагеновой губкой (рис. 32д). При интенсивном кровотечении используют диатермокоагуляцию шаровидным электродом силой тока 40—50 мкА в течение 2—3 сек (рис. 336).
После остановки кровотечения в области устьев корневых каналов создаются дополнительные площадки (рис. 32е) в целях снятия излишнего давления с корневой пульпы. По завершении ампутации пульпы и создания дополнительных площадок полость зуба и культя пульпы обрабатываются растворами антибиотиков широкого спектра действия (полимексина, неомицина, мономици-на и др.) и просушиваются стерильным тампонами.
Последний этап метода прижизненной ампутации предусматривает послойное наложение лекарственных препаратов: лечебной прокладки, водного дентина и прокладки из фосфат-цемента (рис. 32ж). В качестве лечебной прокладки используются те же лекарственные препараты, что и при сохранении жизнеспособности всей пульпы.
