Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
Под контролем внутренней температуры (датчик в прямой кишке, пищеводе или слуховом проходе) необходимо достичь умеренной гипотермии (35—36°С) и сохранять ее в течение всего ближайшего послеоперационного периода, контролируя гемодинамику (ЭКГ), волемию (при необходимости коррекции переливание замороженной плазмы), коагулограмму, ионограмму и другие показатели состояния внутренней среды с подключением средств интенсивной терапии. Устойчивая гемодинамика и удовлетворительное состояние гомеостаза позволяют вывести пациента из наркоза, согреть и перейти к обычным приемам послеоперационного ведения больного.
ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕЗИИ СОВРЕМЕННЫМИ КОРОТКОДЕЙСТВУЮЩИМИ АНЕСТЕТИКАМИ
Выше разобраны наиболее трудные анестезиологические ситуации, однако работа анестезиолога в хирургической клинике охватывает значительно более широкий диапазон вмешательств, где рациональный выбор метода анестезии оказывается существенным для жизни и последующей бытовой и трудовой реабилитации больного. Знание своих возможностей позволяет найти выход из наиболее трудных ситуаций, которые определяются нередко недостаточной материальной обеспеченностью анестезиологической службы в современных условиях.
Причем стремление к простоте методики анестезии сосуществует рядом с персисгирующей тенденцией применения многокомпонентных анестезий в погоне за возможной безвредностью такого метода обезболивания. Появление целой гаммы анестетиков короткого действия позволило внедрить в практику инфузионные методы внутривенной анестезии для обширных вмешательств. Внедрение в широкую практику точно дозирующих устройств — инфузоров — придает внутривенной анестезии в этих обстоятельствах несомненное изящество. Учитывая недостаточную анальгетическую эффективность: все эти анестетики имеют преимущественно корковое действие, они могут быть использованы только для базис-наркоза. Анальгетический эффект обеспечивается короткодействующими опиоидами. Представим некоторые из таких решений.
Несмотря на тотальное забвение пропанидида в нашей стране к концу нынешнего столетия, Э. В. Недашковский и соавт. (1994) предоставили обстоятельные данные, реабилитирующие применение этого анестетика в клинике общей хирургии, в том числе и у гериатрических больных. Они полагали, что побочные эффекты сомбревина не являются специфическими и могут быть
188
нивелированы направленной премедикацией, снижением концентрации раствора или скорости его введения. Высокая скорость ферментативного гидролиза и элиминации препарата определяет его главное достоинство — ультракороткий эффект и быстрый выход из анестезии.
Выполнив комплексное исследование на добровольцах и хирургических больных разного возраста, авторы исследования определили минимальную скорость введения сомбревина для поддержания устойчивого наркоза и изучили зависимость дозировки анестетика от уровня эстеразной активности. У плановых хирургических больных на фоне стандартной премедикации (10 мг седуксена и 5 мг дроперидола) скорость введения анестетика у больных молодого возраста составила в среднем 27,5 мг/кг МТ в час. У больных пожилого и старческого возраста потребность в анестетике оказалась ниже, в среднем около 15 мг/кг МТ/ч. Отмеченное повышение чувствительности к сомбревину, наблюдающееся с возрастом, не связано с различием в холестеазной активности, хотя истощение резервов холинэстеразы сыворотки на фоне длительной инфузионной анестезии сомбревином отчетливо. Быстрый выход из анестезии (по сравнению со стандартной HJ1A дроперидол-фентанилом) при практически полном отсутствии необходимости в аналептиках и других антидотах посленаркозной депрессии заметно повышает оперативность работы анестезиологов, представляется ценным достоинством анестетика для хирургии у пожилых,
Этомидат в связи с отсутствием кардиореспираторной депрессии, снижением внутричерепного давления и церебрального метаболизма может быть предпочтительным препаратом для инфузионной анестезии у пациентов с ИБС и особенно для тех, кто подвергается нейрохирургическим вмешательствам. В отличие от тиопентала и бриетала он может быть использован у пациентов с острой перемежающейся порфирией [Blekkenhorst et al., 1980]. Однако восстановление сознания после инфузионного применения препаратов этомидата, хотя и достаточно быстрое, зависит от общей дозы и длительности инфузии, а потому происходит медленнее, чем после инфузионной методики выключения сознания пропофолом или метогекситалом. До тех пор, пока сознание пациента полностью не восстановится, может возникать беспокойство на первых этапах пробуждения.
Широкое внедрение в нашей стране дипривана Zeneka позволило расширить применение этого анестетика значительно больше, чем это можно было представить, исходя из его фармакодинамики. Тем не менее, он нашел себе место при обеспечении разных по травматичности и объему кардиохирургических операций [Козлов И. А., Маркин С. М., 1995]: как малых операций (в виде имплантации постоянных электростимуляторов), так и внутригрудных вмешательств на сердце с экстракорпоральной перфузией и без нее (закрытые комиссуротомии, протезирование аорты при ее коарктации).
