Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Костюченко А.Л. -> "Внутривенный наркоз и антинаркотики" -> 86

Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.

Костюченко А.Л., Дьяченко П.К. Внутривенный наркоз и антинаркотики — П: Питер , 1998. — 194 c.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка): vnutriveniynarkoz1998.djvu
Предыдущая << 1 .. 80 81 82 83 84 85 < 86 > 87 88 89 90 91 92 .. 108 >> Следующая

182
и тромбозами сосудов внутренних органов, хотя острые воспаления вен, зависящие от действия препарата, наблюдаются исключительно в зоне сосудистого доступа для инфузии. И это не единственное показание, где виадрил следовало считать препаратом первого выбора для наркоза. Считаем, что виадрил мог бы найти значительное место для обеспечения безопасности хирургических вмешательств при некоторых видах эндокринопатий.
ВЫБОР АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИИ
Из всех операций на надпочечниках вмешательство при феохромоцитоме представляет наибольшую опасность для больного. Феохромоцитома является опухолью хромаффинной ткани надпочечника с нередким злокачественным течением (дает метастазы) и избыточной гормональной активностью (продуцирует адреналин, норадреналин, другие высокоактивные субстанции). Активная феохромоцитома способна вырабатывать значительные количества адреналина: если в норме в надпочечниках содержится около 4,5 мг адреналина, то при развитии феохромоцитомы его содержание в организме больного резко возрастает и доходит до 500—1000, и даже 4810 мг [Воскресенский М. П., 1960].
Она развивается из мозгового вещества надпочечника, но может возникать и во вненадпочечниковой хромофинной ткани, эмбрионально формируемых параганглиях — телах Цукеркандия, располагающихся в широкой маточной связке, воротах почки, параганглиях забрюшинного пространства, стенке мочевого пузыря и других органах. Некоторые из этих локализаций активной опухоли являются метастатическими. Удаление метастатической опухоли из ткани легкого, мочевого пузыря или брюшной полости иногда предпринимается раньше вмешательства на основном очаге. Опухоль обычно разрушает все слои эндокринной железы, а потому второй надпочечник гипертрофируется, принимая на себя функцию обеспечения организма кортикостероидами. Если такой гипертрофии нет, а пораженная железа функционально деятельна, то удаление ее может вызывать надпочечниковую недостаточность, иногда с потребностью долгое время проводить поддерживающее лечение полноценными кортикостероидами (кортизол, гидрокортизон).
Существуют определенные опасности стандартной анестезии при феохромоцитоме, особенно при современной тенденции к поверхностному наркозу:
— возможность развития тяжелого гипертенионного криза во время подготовки больного к наркозу или индукции в наркоз с развитием острой сердечной слабости с отеком легких или кровоизлияния в головной мозг;
— развитие такого же криза в момент ее ощупывания или выделения опухоли (прямое травмирование за счет быстрого прямого нерефлекторного), поступления активных адреналовых гормонов в системный кровоток;
— одновременное с подъемом давления резкое возрастание уровня сахара в крови, достигающее иногда 15—17 ммоль/л при исходно нормальном уровне;
— острая гипотензия, возникающая после питающих опухоль сосудов, или удаления феохромоцитомы вследствие снижения уровня катехоламинов в крови, к которому адаптирован тонус периферической сосудистой системы;
183
— вероятность кортикоидной недостаточности, особенно когда топическая диагностика опухоли оказалась неверной или процесс поражает оба надпочечника (10% случаев), либо, наконец, когда остающийся надпочечник не покрывает потребностей в стероидных гормонах.
При проведении анестезии при данной эндокринной патологии можно выделить как особенности премедикадии, вводного наркоза, так и основного этапа анестезии. Все анестетики, повышающие тонус симпато-адреналовой системы, в этой ситуации нежелательны, также как и спинномозговая и эпидуральная анестезия. Премедикация заключается в назначении анальгетика (промедол 20 мг) и антигистаминного препарата (пиполфен 25 мг), и специального холинолитика (скополомина 0,5 мг или гликопирролата). Применения атропина как средства, инъецирующего тахикардию, предпочитают избегать. Для индукции в наркоз допустимы барбитураты, но в малых дозах (только до засыпания) и медленном введении малоконцентрированных растворов (1% для типентала). Быстрая индукция вызывает гипотензию и служит стимулом острого выброса избытка адреналина надпочечниками. По этой же причине следует избегать гипоксии, гиперкапнии, а по ходу вмешательства — значительного отставания в компенсации кровопотери. Из внутривенных анестетиков наиболее подходящим в данной ситуации считали виадрил. Этот препарат может использоваться как для индукции, так и для поддержания наркоза на избранной глубине.
Достоинства предиона позволяли бы рекомендовать этот наркотик как препарат выбора основного компонента анестезии при удалении надпочечников при другой патологии этого органа — гиперкортизолизме (синдром Иценко-Кушинга). Правда, для этой цели могут быть использованы и другие варианты современного внутривенного общего обезболивания [Трофимов В. М., 1988]. Но редкость такого заболевания не позволила получить достаточно убедительных доказательств преимущества такого сложного метода обезболивания как НЛА-ІІ перед мононаркозом предионом.
При органическом гиперинсулинизме, напротив, оправдан выбор методов анестезии, при которых стимуляция симпато-адреналовой системы с выбросом контраинсулярных гормонов позволяет преодолевать опасность интраопераци-онной критической гипогликемии. По понятным причинам в такой ситуации методом выбора хирургического обезболивания может быть кетаминовый наркоз с ИВЛ. Стимулирующее действие кетамина с выбросом катехоламинов в данной клинической ситуации является полезным на первом этапе операции — лапаротомии, ревизии поджелудочной железы, удалении инсулиномы или резекции гормоноактивной части железы. Мониторный контроль уровня сахара в крови (при исключении инфузии растворов глюкозы и декстранов по ходу вмешательства) позволяет четко уловить момент достижения эффекта операции. Более того, резкий подъем концентрации глюкозы крови доказывает, что цель операции достигнута. Введением ганглиолитиков на этом фоне не только оптимизируется дальнейшее течение анестезии, но и облегчается коррекция гипогликемии экзогенным инсулином после удаления гормоноактивной ткани поджелудочной железы.
Предыдущая << 1 .. 80 81 82 83 84 85 < 86 > 87 88 89 90 91 92 .. 108 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed