Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
Показания к применению. Психоседативное действие диазепама со способностью подавлять чувство страха, тревоги, напряжения и купировать психомоторное возбуждение создали ему славу одного из наиболее важных компонентов непосредственной премедикации перед хирургической операцией или болезненной манипуляцией. Применение стандартной дозы диазепама в 5—10 мг с метоклопрамидом (регалан, церукал) приводит к тому, что максимум седативного эффекта, после приема через рот таблетированных препаратов, наступает через 15—20 мин. При внутривенном введении в дозе 10—20 мг у взрослого человека чувство страха предстоящего вмешательства снижается через 30—90 с, а продолжительность выраженного седативного эффекта составляет 15—20 мин и более.
В дозах 0,3—0,5 мг/кг МТ у многих пациентов препараты диазепама могут служить средством для вводного наркоза, особенно если они сочетаются с предварительным введением опиоидов (фентанила и др.). Такая непосредственная премедикация (медленное введение фентанила (10 мкг/кг МТ) и струйное введение седуксена в дозе не превышающей 0,2 мг/кг МТ, может применяться у больных с ИБС [Лепилин М. Г. и др., 1987]. Она представляется предпочтительной с точки зрения кислородного баланса измененного миокарда по сравнению с наркозом тиопенталом натрия (рис. 17).
151
Иногда начальный эффект диазепама поддерживают последующим введением натрия оксибутирата. В последнем случае диазепам ускоряет наступление оксибутиратного сна и предупреждает возникновение судорожных реакций. На фоне такой коиндукции не возникает ларинго- и бронхоспазма, хорошо расслабляются шейные и жевательные мышцы, что в значительной степени сокращает потребность в миорелаксантах по сравнению с другими методами общей анестезии, если применяется контролируемая ИВЛ.
В качестве одного из основных компонентов анестезиологического пособия диазепам нашел применение в программе сбалансированной анестезии или атаралгезии, которая введена в практику А. А. Бунятяном и его сотрудниками в 1968 г. Анальгетический компонент в таких случаях обеспечивается опиоидами (фентенилом, реже дипидолором и т. д.). Особенно благоприятно течение такой анестезии наблюдается при внутривенном введении диазепама (седуксена, сибазона) в дозе 0,3 мг/кг МТ с последующим медленным введением пентазоцина (фортрала или лексира) в дозе 1,5 мг/кг непосредственно перед началом операции [Осипова Н. А., 1988]. При умеренно травматичных неполостных вмешательствах такая анестезия позволяет оперировать при сохраненном самостоятельном дыхании. Полноценная атаралгезия отличается стабильностью показателей кровообращения, умеренной блокадой симпато-ад-реналовой системы, сохранением функциональной активности печени и почек, устойчивостью кислотно-основного состояния крови, а также спокойным пробуждением больного без существенной постнаркотической депрессии сознания. Заслуживает внимания отчетливое снижение болевой чувствительности на протяжении первых 5—6 часов после завершения анестезии.
Недостатки. Контроль за течением анестезии с использованием диазепама, адекватностью хирургического обезболивания усложняется отсутствием закономерной стадийности в действии диазепама, на основании которой можно судить о глубине наркотического сна. Наиболее информативными признаками, по которым ориентируется анестезиолог, служат уровень системного АД, качественная характеристика показателей кровообращения (частота, ритмичность, наполнение пульса), состояние периферического кровотока (цвет, влажность кожи, симптом «белого пятна», темп мочеиспускания), показатели пульсокси-метрии или чрескожного определения напряжения РОг, градиент между центральной и периферической температурой тела больного.
Приходится постоянно помнить о синергизме диазепама с миорелаксантами и ограничивать введение последних во второй половине вмешательства, во избежание задержки восстановления мышечного тонуса и адекватного самостоятельного дыхания. Больные отличаются значительными различиями в индивидуальной чувствительности к компонентам атаралгезии и иногда трудно выяснить, с чем связано снижение их двигательной активности и длительная сомноленция, что требует тщательного контроля за состоянием больных со стороны персонала послеоперационного блока. Вместе с тем, у лиц, приверженных к систематическому приему алкогольных напитков, атаралгезия не обеспечивает желаемого обезболивания, а увеличение доз ее компонентов может усугубить длительность и глубину расстройств состояния сознания и дыхания у таких больных.
152
Существенным недостатком, который проявляется при болюсном внутривенном использовании диазепама, является развитие инфузионных тромбофлебитов, возникновение которых связывают с кремафором EL. Разведение препарата диазепама непосредственно перед инъекцией, введение его в ток инфузионной среды с последующим промыванием вены с ускорением на коротком этапе внутривенной инфузии кровезаменителя предупреждают, но не исключают возникновения таких осложнений.
Основным недостатком, который не позволяет отнести сибазон или седуксен к «настоящим» внутривенным наркотикам, считается непостоянство наркотического эффекта при отсутствии точного дозозависимого действия, что заставляет индивидуально подбирать «анестетическую дозу» препарата. Следующим недостатком следует считать полное отсутствие самостоятельной анальгетиче-ской активности у диазепама. И наконец, несомненным недостатком можно считать длительную циркуляцию активного вещества и его активных метаболитов, которые могут поддерживать вялость, апатию пациента и обеспечивать длительный вторичный сон после анестезии.
