Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
Наконец, существует повышенная чувствительность к новокаину и индивидуальная непереносимость анестетика, которая может стать причиной тяжелых, а иногда и смертельных реакций организма больного на его введение. Поэтому следует считать обязательным предварительное проведение внутрикожных проб на новокаин и медленное начальное введение раствора новокаина (10—20 кап в мин) на протяжении первых 5—7 мин анестезии.
Противопоказания. Один из убежденных пропагандистов новокаиновой анестезии F. Molina (1961) полагал, что единственным противопоказанием к ней является наличие повышенной патологической чувствительности к новокаину и отсутствие вен, доступных для канюлирования с целью установки инфузи-онного тракта.
Относительным противопоказанием может быть гиповолемия с выраженными клиническими проявлениями и острое снижение сосудистого тонуса (интоксикация). Наверное, оправданным относительным противопоказанием может быть отсутствие в данном стационаре врача-анестезиолога, хорошо знакомого с клиникой новокаинового наркоза.
БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ
Бензодиазепины — это группа лекарственных средств, которые используются как основной компонент анестезиологического пособия или даже мононаркотик, несмотря на то, что истинными общими анестетиками не являются, а скорее типичными представителями малых транквилизаторов — центральных миорелаксантов.
Наиболее известен диазепам, препараты которого выпускаются под названием валиум, реланиум, седуксен, сибазон, фаустан. Он представляет собой дериват бензодиазепина — 7-хлор, 1,3-дегидро, 1-метил, 5-фенил-2Н, 1,4-бен-зодиазепин. Относительная молекулярная масса активного вещества препарата около 279 Д. Это кристаллическое, почти бесцветное вещество, нерастворимое в воде. Растворителем препаратов диазепама является пропиленгликоль в сочетании с этанолом, бензоатом натрия и бензойной кислотой. При добавлении к этому растворителю 1% раствора кремафора EL, можно приготовить раствор
146
различной концентрации. 0,5% раствор диазепама, применяемый в анестезиологической практике, имеет почти нейтральную реакцию с pH 6,4—6,9. Следует проявлять осторожность свободного разведения препаратов диазепама в водных растворах и смешивания с различными лекарственными веществами, чтобы не вызвать образования эмульсии. В клинической практике валиум и седуксен выпускаются в ампулах желтого стекла по 2 мл (10 мг), что считается разовой дозой.
Токсичность диазепама невелика. Описаны благоприятные исходы интенсивной детоксикационной терапии после перорального приема людьми 1200— 1500 мг препарата. При внутривенном введении в дозе 20 мг диазепам и его метаболиты выявляются у взрослого пациента в крови в течение более 50 ч, и это определяется особенностями распределения и биотрансформации диазепама в организме. Диазепам легко проникает через плацентарный барьер: концентрация его в крови матери и плода после введения быстро становится одинаковой.
Распределение и биотрансформация в организме. После введения минимальной седативной дозы (ОД мг/кг МТ) диазепам связывается с белками плазмы: наблюдается быстрое снижение его плазменной концентрации. Если используется доза до 0,3 мг/кг МТ, снижение концентрации диазепама в крови происходит более медленно. Через 6—8 часов плазменный уровень диазепама и его основного метаболита (диметилдиазепама) вновь возрастает, так как он способен депонироваться: значительная часть препарата связывается с жировой тканью. Клинически у таких пациентов в это время может наблюдаться сонливость и сомноленция, при повторном введении препаратов диазепама возможен кумуляционный эффект.
Действие на нервную систему и синаптическую передачу. Диазепам оказывает угнетающее действие на кору больших полушарий, снижая возбудимость таламуса, лимбической системы, ретикулярной формации ствола мозга. Корковые влияния являются вторичным эффектом, опосредованным через подкорковые сруктуры головного мозга. Подавляя активность гиппокампа, диазепам облегчает наступление медикаментозного сна, характерной особенностью которого является антеградная и ретроградная амнезия. Амнезия распространяется на весь период глубокой транквилизации больного, сопряженный с подавлением активности его сознания.
Нейромедиаторные особенности диазепамового сна своеобразны. Диазепам при введении в кровоток переходит в головной мозг и умеренно угнетает образование и действие как дофамина, так и норадреналина в мозговых структурах и усиливает нарушение проводимости в образованиях, где основным нейромедиатором является ГАМК. Считается, что интимный механизм центрального действия диазепама определяется взаимодействием его молекул со специфическими бензодиазипиновыми рецепторами (БД-рецепторов), которые расположены в местах приложения действия подобных веществ. Идентификация в ЦНС специфических рецепторов, опосредующих действие бензодиазепинов, помогла уточнить возможные эффекты этих веществ, имитирующие действие гипотетических эндогенных лигандов [Braestrup С., Squires R., 1978; Moler Н., Okada Т., 1978]. Показано, что именно через БД-рецепторы формируется обратная связь нейронально высвобождаемой ГАМК с ее специфическим ре-
