Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
142
Действие на нервные центры и синаптические структуры. Новокаин, введенный в общий кровоток, при определенном темпе инфузии, обладает отчетливым анальгезирующим действием. Считается, что это действие осуществляется через ретикулярную формацию мозга и зрительный бугор. Точкой приложения системно введенного новокаина являются синаптические контакты, что нарушает межнейрональную передачу ноцицептивного возбуждения. Новокаин, комплексируясь с активным белком нервной ткани — холинэстеразой, задерживает распад ацетилхолина и потенцирует его действие.
С другой стороны, он препятствует воздействию ацетилхолина на холи-нэргические контакты и тем самым — проведению ноцицептивного возбуждения. Тем самым, сохраняется энергия, которая при проведении возбуждения расходуется на перенос иона натрия через клеточные мембраны. Именно с этим связывают известное «трофическое» действие новокаина. Кроме того, последний соединяется с липопротеидами мембран нервных клеток и тем самым повышает их проницаемость для ионов натрия.
Эти эффекты новокаина способствуют усилению действия других анестетиков и оправдывают его комбинированное применение в одном анестезиологическом пособии. Внутривенная инфузия новокаина как единственного анестетического средства не приводит к выключению сознания, даже при достижении токсических эффектов. Но на 10—15-й минуте инфузии при скорости 1 мг/кг МТ в мин выключения сознания больного удается добиться вливанием в вену всего 300 мг тиопентала. В тех случаях, когда анестезию проводят по обычной схеме: вводный наркоз (барбитураты, гемтиамин, виадрил), миоре-лаксация, интубация трахеи с переходом на ИВЛ на фоне постоянной инфузии новокаина, — необходимости дополнительного применения общих анестетиков нет.
Клиника. Обычно для внутривенной анестезии используют 1% раствор новокаина в солевом (!) растворе с начальной скоростью вливания 120— 130 кап в мин. При достижении оптимальной клинической картины (небольшое расширение зрачка с вялой реакцией на свет) темп вливания раствора уменьшают до 40—60 кап в мин. Таким образом, доза активного вещества в первый час операции составляет 3,0—3,5 г, несколько меньше — 2,5—3,0 г для второго часа и 2,0 г для третьего часа операции. Примерно за 10 мин до окончания вмешательства вливание такого раствора прекращают. Удается определить некоторую стадийность развития зрачковых симптомов: ширина зрачка и реакция его на свет (живая, вялая, отсутствует). Оптимальным считают режим инфузии, при котором зрачки больного расширяются примерно на 1/3, а их реакция на свет становится вялой. При капельном введении даже 0,25% раствора новокаина наблюдается нарушение передачи в ганглиях с выключением сосудистых рефлексов на периферические болевые стимулы, снимается спазм гладкомышечных структур. Холиноблокирующее действие новокаина на вегетативные ганглии сочетается со спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру, особенно в зонах сфинктеров. В той дозе, в которой используют новокаин как общий анестетик, он обычно не оказывает существенного влияния на нервные проводники.
Действие на дыхание. Резорбтивное действие новокаина оказывает отчетливый угнетающий эффект на дыхательный центр через изменение холинэр-гических механизмов передачи возбуждения. Это проявляется снижением ча-
143
стоты дыхания даже при введении относительно малых доз вещества (1 г за
2—3 ч) при лечении острой внутрибрюшной патологии (острый холецистит, панкреатит). Понятно, что высокие дозы новокаина в сочетании с препаратами, обладающими центральным миорелаксирующим действием, могут привести к существенным дыхательным расстройствам.
Действие на кровообращение. Изменение частоты сердечных сокращений на фоне новокаинового наркоза характеризуется урежением с тенденцией к нормализации при исходной, преднаркозной тахикардии. Это определяется не только легким ганглиоблокирующим действием, но и мембраностабилизирующими эффектами препарата, снижением интенсивности энергетического обмена миокарда. Сочетание периферического нейро-сосудистого эффекта и прямого воздействия на мышцу сердца может приводить к снижению МОК, но эти изменения гемодинамики проявляются только при повышенной чувствительности к препарату. Коллапс кровообращения вне связи с операционной кровопотерей может стать клиническим признаком передозировки и интоксикации новокаином.
При оптимальном уровне введения новокаина, на фоне непрерывного капельного вливания раствора, самая поверхностная анестезия протекает более ровно, без перепадов АД и значительного урежения пульса. Такие пациенты менее реагируют на одномоментную значительную кровопотерю и менее чувствительны к перегрузке сосудистого русла. Новокаин не повышает давления в легочной артерии, в отличие от такого наркотика как эфир. Это заставляет предпочесть новокаин при выборе анестетика в тех случаях, когда несомненно наличие исходной легочной гипертензии (хронические заболевания легких, пороки сердца). На фоне новокаинового наркоза отсутствуют изменения внутричерепного и внутриглазного давления; наоборот, выявляется тенденция к снижению этих, циркуляторно обусловленных функциональных показателей при их исходном повышении за пределы нормального уровня.
