Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
Действие на нервные центры и синаптические структуры. Интимный механизм центрального эффекта оксибутирата до конца не выяснен. Действительно, по химической структуре у-оксимасляная кислота близка к у-амино-масляной (ГАМК). Но в мозгу оксибутират содержится в концентрации 1 —
4 нМоль/г сырой ткани, что примерно в 1000 раз меньше концентрации ГАМК. И оксибутират не является предшественником ГАМК, как это предполагал А. Лабори более 35 лет тому назад: уровень ГАМК на высоте действия оксибутирата натрия не меняется, и биотрансформация препарата протекает без образования ГАМК. Есть предположение, что наркотический эффект анестетика зависит от накопления у-бутиролактата, поэтому и наступает достаточно медленно, примерно через 10—15 мин после введения в кровь всей дозы наркотика.
Уже в первых исследованиях действия оксибутирата на ЦНС обнаружены признаки его вмешательства на проведение возбуждения в спинном мозге. В обычной дозировке оксибутират натрия вызывает заметную гипомиотонию, что иногда дает проводить малые оперативные вмешательства без миорелак-сантов. Отсюда берет начало назначение оксибутирата при гиперкинезах у пациентов с черепно-мозговой травмой, психомоторным возбуждением (белая горячка, столбняк), у лиц с передозировкой препаратов, вызывающих судороги (стрихнин, изониазид). Препарат блокирует преимущественно проведение возбуждения в афферентных путях висцеральных нервов, а также по моно- и полисинаптическим путям спинного мозга.
Предполагают, что оксибутират (или сопряженный с ним в организме бутиролакт) является своеобразным медиатором пресинаптического торможения, чем и объясняется его угнетающее действие на ЦНС. Угнетающее действие анестетика на высшие отделы ЦНС связывают со способностью ингибировать ГАМК-трансаминазу, участвующую в обеспечении активности нейронов. Наконец, действие анестетика опосредуется через адренэргические структуры: оксибутират значительно повышает уровень дофамина, не изменяя концентрации других катехоламинов. Экзогенно введенный адреналин препятствует наркотическому сну, так же как и значительный эндогенный выброс гормона (феохромоцитома), а такой препарат как тиуроний — даже способствует пробуждению больных, находящихся в состоянии наркоза.
82
В то же время /J-аденоблокатор обзидан значительно уменьшает продолжительность оксибутиратного сна (на 30%), хотя наркоз на фоне его действия наступает быстрее. Подобный эффект оказывает и такой антидепрессант как мелипрамин, действие которого опосредуется через адренэргические структуры мозга. Тогда как на фоне барбитуратного наркоза наблюдается противоположный эффект: обзидан значительно удлиняет наркоз и усиливает токсичность барбитуратов. Так или иначе, оксибутират выключает сознание за счет блока передачи в постсинаптических структурах среднего мозга (ядра ретикулярной формации) и прямого торможения активности центров коры.
Представления о нейрофизиологической сущности наркоза оксибутатом натрия противоречивы, несмотря на значительный период исследований [Осипова Н. А., 1988]. Исследования Н. Laborit доказывали отчетливое деприми-рующее влияние этого наркотика на ЦНС. При этом он является преимущественно корковым агентом, но активность ретикулярной формации при обычных наркотических дозах не только не подавляется, но и повышается. Первичное для оксибутирата торможение таламокортикальной системы сопровождается сомато-вегетативным освобождением с повышением активности лимбических структур. В то же время W. Winters и соавт. (1967) высказывают совершенно противоположное мнение и рассматривают оксибутират натрия как препарат, вызывающий состояние кататонии, с сохранением болевой чувствительности и судорожными симптомами. Состояние первичного судорожного возбуждения приводит к дезорганизации и снижению активности ретикулярной формации с нарушением реакции на афферентные воздействия. Несмотря на своеобразие центрального действия оксибутирата на высшие отделы ЦНС и распространение наркотического торможения «сверху вниз», характерным является наличие «стадии электрической гиперактивности», характерной для эфира, барбитуратов и некоторых других общих анестетиков. Электроэнцефалографические и клинические симптомы начальных стадий наркоза оксибутиратом натрия, по мнению Н. А. Осиповой (1988), укладываются в картину эпилептоидного возбуждения ЦНС. Внешние судорожные проявления выражены здесь больше, чем при других внутривенных наркотиках, однако не настолько бурно, чтобы клиницисты расценивали их как эпилептоидный припадок.
Картину психического и двигательного покоя в начальной фазе действия оксибутирата натрия можно связать с действием малых концентраций препарата. Поэтому Ю. Н. Шанин и соавт. (1968) получили хорошие результаты при лечении судорожных состояний на почве отравления алкоголем и фосфор-органическими соединениями. С нарастанием концентрации оксибутирата развиваются изменения ЭЭГ, которые связывают с генерализацией возбуждения из подкорковых образований. Именно эти нейрофизиологические изменения
