Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
Недостатки преционового наркоза. Несмотря на все достоинства данного средства для общей анестезии, делающие его средством выбора у самых тяжелых категорий больных, имеются и определенные недостатки, кроме представленного выше замедленного пробуждения, особенно заметного в случаях гипоксии. В целом, при адекватной премедикации одного предиона как мононаркотика достаточно (если операция заканчивается в течении 1,5 ч) для предупреждения нежелательных реакций на травму у больных пожилого возраста и ослабленных основным заболеванием. Не вызывает возражения и необходимость фракционной миорелаксации при чревосечениях с ревизией органов брюшной полости, вправлениях вывихов и репозиции переломов. Но у ряда
76
физически крепких пациентов с лабильной психикой и выраженным болевым синдромом наркоз предионом не дает нужного расслабления скелетных мышц, подавления рефлекторных ответов на операционную травму и болевые стимулы. Эю обстоятельство побуждало к дополнению у таких пациентов стероидного наркоза закисью азота или трихлорэтиленом, введением наркотических анальгетиков (промедола, фентанила, пальфиума и др.), капельным вливанием новокаина и тотальной миорелаксацией с ИВЛ, несмотря на возможность проведения операции на спонтанном дыхании.
Главным недостатком виадрилового наркоза считали раздражающее действие на сосудистую стенку с возникновением болей по ходу канюлированной подкожной вены и развитием флебита. По обобщающей статистике Е. Kern (I960), на 1000 анестезий виадриловый наркоз дает 5 (0,5%) выраженных флеботромбозов и 150 болевых реакций. Связать раздражающее действие виадрила на интиму вен только с активной реакцией его растворов сомнительно. Аналогичные (по величине pH) растворы натрия гидрокарбоната редко вызывают флебиты. Вероятно, в основе местного раздражающего действия препарата лежат и другие его индивидуальные свойства, проявляющиеся в действии на стенку вены при непосредственном контакте активного вещества.
Отсюда имеет значение выбор и надежность канюлирования вены для введения препарата, исключающее его подкожное или паравазальное препарата. По понятным причинам наличие центрального венозного катетера обеспечивает техническое устранение этого недостатка даже при болюсном введении анестетика. При канюлировании периферической вены возникновение тромбофлебитов можно устранить или свести к минимуму некоторыми приемами: либо использовать растворы значительного разведения (0,5% концентрации на теплом 0.5% растворе новокаина), либо производить быструю инъекцию наркотической дозы виадрила (в течение 10—15 с), а затем немедленно промыть вену струей раствора новокаина или изотонического солевого раствора [Шанин Ю. Н.. Розин Л. Б., 1967]. В 1963 году главный порок виадрила, заключающийся в его раздражающем действии на сосудистую стенку, был в значительной мере устранен фирмой *La Roche» добавлением к препарату гли-кокола. В клинику поступила улучшенная форма препарата для наркоза — Viadril-G.
Противопоказания к предионовому наркозу относительны и обусловлены его действием на сосуды. Поэтому он не показан у лиц с отсутствием хорошо выраженных периферических вен, допускающих свободный ток инфузируемых растворов, у больных с наличием локального воспаления по ходу вен, обычно используемых для канюлирования, что может быть при необходимости обойдено использованием кавокатегеризации.
Определенную осторожность необходимо соблюдать у лиц с отчетливой склонностью к артериальной гипотонии, хотя имеются рекомендации применения виадрила на фоне шока, ибо гипотензия легко устраняется инфузионным подпором и адекватным выбором вазопрессоров. В связи с этим виадрил противопоказан у больных с застойной сердечной недостаточностью и периферическими отеками из-за опасности перегрузки сердца вливанием значительного количества инфузионных сред.
Учитывая недостатки предиона (виадрила) — длительное введение в анестезию и длительное пробуждение, развитие постинъекционных флебитов —
77
были продолжены поиски препаратов, обладающих всеми достоинствами базового стероидного наркотика, но лишенных этих недостатков. Решение было найдено в начале 70-х годов, когда фирма «Glaxo» начала производить стероидный препарат СТ-1341, получивший фирменное название альтезин.
Альтезин (альфатезин, аурантекс) является сочетанием двух производных прегнон 11,20-диона: 3-гидрокси 5-прегнон 11,20-диона (альфаксолона) и 21-ацето 3-гидрокси 5-прегнон 11,20-диона (альфадолон ацетата). Соотношение между этими веществами в препарате 3:1. Оба соединения плохо растворимы в воде, потому в качестве растворителя использован 20% раствор кремафора EL. В 3 мл стандартного раствора альтезина содержится 9 мг альфаксолона и 3 мг альфадолона. Форма выпуска — ампулы по 5—10 мл. Альтезин — один из наименее токсичных внутривенных наркотиков: его терапевтический индекс наиболее высокий среди внутривенных наркотиков и достигает 40.
Действие на центральную нервную систему* По своим основным качествам действия на организм человека и ЦНС альтезин отличается от виадрила быстротой наступления наркотического сна, коротким временем действия (10— 20 мин) и более быстрым пробуждением. Введение в наркоз осуществляется дозой альтезина, составляющей 0,5—0,75 мл/10 кг МТ больного, и не превышает 1 мл/10 кг. Сознание больного выключается в момент введения, зрачки расширяются, исчезают глазные рефлексы, отчетливо снижается мышечный тонус. Причем это снижение мышечного тонуса выражено настолько, что интубация трахеи возможна без мышечных релаксантов; правда, на ее фоне может возникнуть непроизвольный кашель. Изменение биоэлектрической активности мозга аналогично тем, которые наблюдаются при виадриловом наркозе. Смена фаз происходит в сжатые сроки, и к 10-й минуте после прекращения введения альтезина восстанавливается ЭЭГ-картина бодрствующего мозга. В то же время полной рефлекторной блокады на фоне действия альтезина нет, и у 2-3% больных могут наблюдаться миоклонии и икота, нередко усиливается саливация. Центральное происхождение миоклоний подтверждается опытом использования атропина для их купирования, как в пре-медикацию, так и во время анестезии (до 20 мкг/кг МТ больного).
