Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
Бнотрансформация в организме. Предион быстро разрушается в организме и в виде неактивных соединений выводится почками через 40—70 мин после однократной инъекции. Усиление мочеотделения ускоряет выведение этих продуктов и пробуждение пациента. Точно определить характер этих продуктов не удается из-за близости их к метаболитам стероидных гормонов (главным образом половых), которые постоянно поступают в мочу.
71
Действие на нервные центры и синаптические структуры. В отличие от барбитуратов, развитие общей анестезии при применении виадрила связано не только с блокадой ретикулярной формации мозга, но и за счет усиления нисходящих тормозных влияний коры головного мозга. Причем блокируется не столько ствол мозга, сколько лемнисковая система* Учитывая кооперативную деятельность ряда мозговых систем, воздействие виадрила приводит к потере сознания и нарушению реакций на ноцицептивные раздражения, что характерно и для других анестетиков. В связи с особенностями точки приложения понятны и другие эффекты виадрила, например, центральное миорелаксирующее действие и последовательность угнетения рефлекторной деятельности, что определяет клинику наркоза.
Клиника наркоза. Введение в наркоз характеризуется постепенным, ровным, приятным для больного засыпанием без признаков удушья. Наоборот, больные, страдающие бронхиальной астмой или бронхоспастическим синдромом, ощущают облегчение дыхания. Стадия возбуждения не выражена, для начала предионового наркоза характерно ощущение усталости, которое переходит в глубокий сон. Лить у небольшого количества больных появляется некоторое усиление речевой и двигательной активности, появляется словоохотливость, исчезает чувство страха. Произвольные движения несколько замедлены. Ответы запоздалые, иногда на короткое время могут появиться цветные галлюцинации. Однако немотивируемые и неуправляемые движения отсутствуют. Кожа лица и конечностей (кисти) обычно гиперемирована.
Сознание угасает через 2—3 мин после введения адекватной дозы препарата, и наступает стадия легкого сна. На ЭЭГ в это время фиксируется стадия электрической гиперактивности. Затем пациент внезапно перестает вступать в контакт, первое время еще открывает глаза, отчетливы целенаправленные реакции. На фоне этой стадии зрачки больного умеренно расширены, но реагируют на свет. Роговичный рефлекс активен, и болевая чувствительность сохранена. Дыхание остается ровным и глубоким.
Спустя небольшое время наступает стадия глубокого сна. Пациент производит впечатление спящего человека: лицо имеет нормальную окраску, веки сомкнуты не полностью, глазные щели легко открываются для осмотра глаз (релаксация). Зрачки суживаются с угасанием роговичного рефлекса, ослаблением болевой чувствительности, учащением дыхания.
В стадии хирургического наркоза, сменяющей предыдущую, сужение зрачков и угнетение роговичного рефлекса нарастают. Возникает релаксация глоточной мускулатуры, западает язык, но нижняя челюсть отвисает очень редко. Во избежание западания языка с нарушением проходимости верхних дыхательных путей достаточно удерживать выдвинугую вперед челюсть рукой или использовать воздуховод, чтобы продолжать поддерживать газообмен на самостоятельном дыхании. Наступление хирургической стадии происходит скачкообразно и характерно развитием машинно-автоматического дыхания или появлением кратковременных апноэ, не требующих каких-либо лечебных мероприятий. Снижается тонус скелетных мышц туловища. Рефлекс с трахеи и гортани подавлен. У 22—50% больных возможна интубация трахеи без мышечных релаксантов. Одновременно с дальнейшим увеличением частоты самостоятельного дыхания, что облегчает денитрогенацию газовой среды легких перед интубацией на фоне ингаляции О2 через маску, появляется тенденция
72
к системной артериальной гипотензии, особенно заметная у пациентов с исходным повышением системного АД (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии).
Если доза анестетика выбрана неправильно или случайно достигает при капельном введении 25—30 мг/кг МТ больного, дальнейшее углубление анестезии приводит к стадии глубокого наркоза. Она характеризуется прогрессирующим расширением зрачков и резким ослаблением их реакции на свет. Дыхание становится поверхностным (диафрагмальным), так как наступает значительная релаксация произвольной мускулатуры с захватом межреберных мышц. Дальнейшее снижение системного АД сочетается с тахикардией, которая характерна стабилизацией сердечного ритма. В целом клиническим градациям глубины предионового (виадрилового) наркоза примерно соответствуют элек-трофизиологические стадии, которые можно наблюдать при непрерывном ЭЭГ-контроле. Следует отметить отставание клинической картины наркоза от ЭЭГ-показателей.
В силу подкорковой локализации основных точек приложения своего действия виадрил сочетают с анальгетиками. Несмотря на некоторое расслабление мимической и скелетной мускулатуры на стадии хирургического наркоза, предион не дает возможности беспрепятственной интубации, так как гортанные рефлексы долго сохраняются. Через 10—15 мин после болюсной иньекции предиона осторожное проведение интубационной трубки через голосовую щель у половины больных оказывается успешным, но эту манипуляцию лучше всего проводить в условиях периферической миорелаксации. Наркотические дозы виадрила не обеспечивают полного расслабления мышц верхнего отдела живота, что может затруднять манипуляции на органах брюшной полости. И это препятствие лучше устранять с помощью медикаментозной миорелаксации, тем более, что фармакологической несовместимости предиона ни с деполяризующими, ни с недеполяризующими миорелаксантами нет.
