Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
На этом основании болезни печени и внепеченочных протоков с нарушением желчеотделения не могут быть отнесены к абсолютным противопоказаниям для назначения барбитуратов как средства выбора для вводного наркоза, и это известно достаточно давно [Стернин М. О., 1960]. Исключение составляю! пациенты с явными признаками печеночной недостаточности как функционального, так и органического происхождения, во избежание ее углубления, вплоть до необратимой комы. При функциональной неполноценности этого органа реальны кумуляция и передозировка анестетика.
Действие на почки. Барбитураты не оказывают непосредственного воздействия на структурные образования и нервно-гуморальные связи почек. Они не вызывают дегенеративных изменений эпителия почечных канальцев, а также существенно не меняют фильтрационной активности клубочков. Через почки элиминируются из организма больного продукты биотрансформации барбитуратов, лишенные фармакологического действия, а при основной реакции
64
мочи и форсировании диуреза и сами барбитураты. Тем не менее, глубокий и длительный барбитуратный наркоз может стать причиной нарушения функции почек, вплоть до полного почечного блока, у пациентов, склонных к его развитию (ожоги, перитонит, кишечная непроходимость, сепсис и пр.). Клинически это проявляется уменьшением темпа диуреза, а в более поздних стадиях — альбуминурией, гиперазотемией, гиперкалиемией, недыхательным ацидозом и другими признаками несостоятельности выделительной функции этого органа.
Нередкой причиной снижения темпа диуреза оказывается артериальная гипотензия, что характерно для глубокого тиопенталового и гексеналового наркоза вследствие передозировки этих препаратов и отравления барбитурат-ными снотворными. Главными причинами гипофункции почек, нефропатии, а иногда и блокады почек, чаще всего оказываются именно гемодинамические эффекты барбитуратов, среди которых нарушения регионарного кровообращения следует считать ведущими. Барбитураты способны провоцировать вазоконст-рикцию приносящих, а также интраренальных сосудов и тем самым снижать фильтрацию первичной мочи в клубочках. Отсутствие анальгетического действия у этой группы наркотиков может служить дополнительным фактором повышения резистентности почечных сосудов под влиянием ноцицептивных стимулов, неизбежных в ходе хирургического вмешательства. Кроме того, известно, что стимулирующее действие хирургического стресса на систему гипоталамус-гипофиз проявляется усиленной секрецией антидиурегического гормона, что способствует реадсорбции воды в почечных канальцах. Таким образом, несмотря на то, что прямого повреждающего действия барбитуратов на почки нет, они могут применяться у пациентов с нефропатиями, если заранее предупреждаются или исключаются нарушения гемодинамики и поддерживается перфузия почек.
В этом свете понятны исследования И. И. Канюка и соавт. (1974) на больных, показавших, что изменения показателей метаболизма зависят от дозы наркотика. После введения гексенала в дозе 5 мг/кг МТ не отмечено существенных отклонений активной реакции крови, стандартного бикарбоната, насыщения гемоглобина венозной крови НЬ02 и РаСОг. Не было отмечено достоверных сдвигов в содержании молочной и пировиноградной, лимонной и уксусной кислот и НЭЖК. Более заметные, хотя и приходящие изменения этих показателей, как свидетельство умеренной тканевой гипоксии, наблюдали в ответ на введение гексенала в дозе 10 мг/кг МТ больного.
Арсенал отечественных анестезиологов по применению барбитуратов для внутривенного наркоза существенно расширился в последнее время, когда в Россию начал поступать барбитурат ультракороткого действия — метогекситал натрия.
Метогекситал натрия (Бриетал Eli Lilly) представляет собой 2,4,6-пирими-динтрион, 1-метил-5(метил-2-пентинил)-5-(2-пропенил)-мононатриевую соль, к которой добавлен карбонат натрия в качестве буфера. Выпускается в виде сухой субстанции во флаконах по 10 мл (100 мг) или 50 мл (500 мг).
Метогекситал отличается от широко распространенных в нашей стране барбитуровых наркотиков тем, что он не содержит серы. Биотрансформация метогекситала протекает в печени через диметилирование и окисление, причем наиболее важным компонентом биотрансформации является окисление боковой
65
цепи соединения. Выведение продуктов биотрансформации осуществляется почками за счет клубочковой фильтрации.
Обычно используют 1% раствор бриетала в стерильной воде для инъекций, хотя он может разводиться и в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы в качестве растворителя. Для непрерывной внутривенной инфузии используют 0,2% раствор препарата в этих растворителях, но метогекситал несовместим с рингер-лактатом и рингер-ацетатом. Как и в отношении растворов тиопентала, водные растворы бриетала имеют высокощелочную реакцию: pH такого раствора от 10 до 11. Несовместимость бриетала с другими препаратами соответствует несовместимости тиопентала натрия. Растворы бриетала не следует смешивать в одном шприце и вводить одновременно с такими кислыми растворами как растворы атропина сульфата, суксаметония хлорида: изменение pH может привести к осаждению свободной барбитуровой кислоты.
