Кишечный шов - Корепанов В.И.
Скачать (прямая ссылка):
Рис. 34. Восстановление непрерывности кишечной трубки формированием'анастомоза "конец-в-конец" однорядным узловым экстрамукозным швом.
- 28 -
Дистальная резекция желудка. Лазерные этапы вмешательства могут применяться при дистальных резекциях желудка с целью хирургического лечения пептических язв и онкологических заболеваний.Перед пересечением двенадцатиперстной кишки целесообразно сначала ее прошить металлическими скобками с помощью механического сшивающего аппарата. Выше скобоч-чного шва мы предложили жестким зажимом пережимать кишку до такой степени, чтобы вызвать в ней деструкцию слизистой оболочки. Такой прием позволяет значительно быстрее пересечь стенку кишки лазерным воздействием с хорошим гемостазом (рис. 35). gl I
Рис. 35. Пересечение двенадцатиперстной кишки сфокусированным лучом углекислотного лазера: 1 - желудок; 2 -двенадцатиперстная кишка; 3 - линия скобочного шва; 4 - зажим для герметизации просвета желудка; 5 - манипулятор лазерного аппарата; 6 - луч лазера; 7 - пересечение кишки лучом лазера по линии предварительной ее компрессии.
Аналогичный прием осуществляют при резекции желудка с использованием лазерного излучения. Учитывая отсутствие опасности кровотечения в просвет полых органов после их резекции лазерным лучом, на всех этапах реконструкции (наложение і астродуоденоанастомоза, ушивание культи двенадцатиперстной кишки, наложение гастроеюноанастомоза) применяют однорядный узловой экстрамукозный шов.
- 29 -
Способы формирования лазерных асептических в желудочно-кишечной хирургии
Описанная выше техника резекции полых органов желудочно-кишечного тракта и формирования анастомозов между ними с применением лазерного излучения имеет недостаток, характерный для операций и без использования лазеров. Независимо от техники резекции или анастомозирования полых органов - механической или ручной - хирург вынужден открывать просвет полого органа, что приводит к микробному загрязнению брюшной полости и операционной раны и увеличению риска возникновения внутри- и внебрюшных септических осложнений и нагноению операционной раны.
Так, нагноение операционной раны после операций на желудке и тонкой кишке возникло у 4,5°о оперированных (Sann S, Lightwood RG - Br J Surg 1989; 76:493-5), после плановых резекций ободочной кишки- у 16% и экстренных - у 40% оперированных (Keyghley MRB - World J Surg 1982; 6:464-70). В результате наложения "ручного" анастомоза септические процессы зарегистрированы у 8,7% больных, после формирования механического циркулярного анастомоза - у 25% (Panton ONM -Surgery 1985; 98:20-4). Поданным сборной статистики септические осложнения в брюшной полости и операционной ране после вмешательств, связанных с открытием просвета полого органа, составляют не менее 4,6% (Cohn I - World J Surg 1982; 6:151-2; Krukowski ZH, Matheson NA - Br J Surg 1988; 75:867-61).
Лазерные асептические закрытые анастомозы. В начале нашего века и в последующие годы были неоднократные попытки разработать технику наложения асептических анастомозов. С этой целью применяли электрокаутер (электронож), однако "прилипание" рабочего наконечника прибора и выраженный термический эффект нередко приводили к перфорации оперируемого полого органа и вскрытию его просвета. Кроме того, обширный термический некроз, характерный для электровоздействия, резко замедляет процесс заживления эаны, нанесенной полому органу.
С целью исключения перечисленных выше недостатков нами разработана техника лазерных асептических анастомозов закрытого типа. В качестве источников лазерного излучения це-
- 45 -
В середине задней стенки создаваемого анастомоза кладут 8-образный шов длинной кетгутовой нитью с иглами на обоих концах. В этот шов включают только часть подслизистой и всю слизистую оболочку. Непрерывным швом поочередно формируют оба полусегмента анастомоза, пока обе нити не встретятся на середине передней губы, где их связывают. Наружный ряд состоит из узловых шелковых серомускулярных швов (рис. 55). Из 106 оперированных с применением шва Нокемана у 10 (9,4%) развилась несостоятельность кишечных швов.
Рис. 55. Шов Нокемана (Nockemann).
Технику Нокемана вскоре применил итальянский хирург Монгуцци (A. Monguzzi) и нашел, что она имеет следующие преимущества: 1. Полная надежная по крайней мере на несколько дней герметичность линии анастомоза фиксированной в швах слизистой оболочкой; 2. Прецизионное сопоставление всех оболочек кишки; 3. Сохранение васкуляризации кишечной стенки в зоне анастомоза.
Автор и ei о сотрудники применили описанный выше апа-сюмоз у 14 больных, оперированных на толстой кишке по поводу обіурациопной непроходимости без предварительной подіо-товки кишечника и наложения дскомпрсссивной колостомы. У 2
?681100910
- зо -
лесообразно использовать расфокусированный луч углекис-логного лазера мощностью 15-20 Вт или лазера на алюмо-иттриевом гранате с неодимом мощностью 30-50 Вт. Лазерный луч в дефокусированном режиме позволяет осуществить гемостаз и коагулировать стенку полого органа по линии формирования анастомоза без нарушения физической герметичности.
