Кишечный шов - Корепанов В.И.
Скачать (прямая ссылка):
Рис. 9. Шов Гуссенбауера (Gussenbauer).
В 1887 году Холстед (Halsted) описал однорядный кишечный шов с наложением П-образных швов (рис. 10).
т
Рис. 10. П-образный шов Холстеда (Halsted).
- 9 -
Вид шва Холстеда в боковой проекции представлен на рисунке 11.
Рис. 11. Шов Холстеда в боковой проекции.
Холстед в эксперименте доказал важность включения в шов подслизистой оболочки, создающей прочность анастомозу, хотя этот факт и ранее был известен русскому хирургу Н.И. Пирогову, который еще раньше применял однорядный экстрамукозный (серозно-мышечно-подслизистый) узловой шов, не менее прочный шва Холстеда, но меньше деформирующий линию кишечного шва (рис. 12).
Рис. 12. Шов Пирогова.
23
- II-
Рис. 14. Шов и кишечный шов по Харрису (Harris): 1и 2 -сквозные П-образные "салазочные" швы; 3 - узловые "основные" швы; 4 - завязанный П-образный шов.
В 1899 году Кушинг (Cushing) разработал непрерывный экстрамукозный шов со стежками, параллельными краю среза кишки (рис. 15), но из-за выраженной деформации тканей такой метод не получил достаточно широкого распространения
Несколько более сложный, но очень прочный вид кишечного шва разработал Гоулд (Gould) в 1904 году, который и до настоящего времени с успехом применяется многими хирургами (рис. 16).
12-
Рис. 15. Шов Кушинга (Cushing).
Рис. 16. Шов Гоулда (Gould): 1 - проекция наложения шва;
2 - боковая проекция;
3 - вид завершенного шва.
- ІЗ -
В результате коллективного опыта хирургов, заложивших теоретические и практические основы теории кишечного шва, сформулированы следующие требования к технике его наложения:
1. Герметичность, достигаемая тщательным наложением швов с достаточным захватом в него сшиваемых тканей;
2. Предупреждение выпадения слизистой оболочки между наложенными швами;
3. Широкое, но без избытка, сопоставление серозных оболочек с плотным их соприкосновением;
4. Тщательный гемостаз сшиваемых тканей;
5. Сопоставление срезов слизистых оболочек с целью избежать рубцевания и стриктур анастомозов;
6. Предупреждение натяжения кишечных швов.
Что касается двух видов кишечного шва, узлового и непрерывного, то каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Так, техника наложения непрерывного шва более проста и меньше отнимает времени, однако при развязывании узла може і произойти расхождение анастомоза по всему периметру. При развязывании одного из узлов узлового шва герметичность анастомоза может быть сохранена за счет соседних швов. Узловые швы оказывают незначительное и более равномерное натяжение нитей, в меньшей степени нарушается кровообращение в сшитых тканях. Узловые швы незначительно сужают просвет анастомоза. Но существует и другая точка зрения: при наложении непрерывного шва анастомоз более герметичен, меньше опасность выпадения слизистой оболочки между швами, лучше гемостаз, а наложение анастомоза отнимает меньше времени.
Современные способы наложения однорядного инвертированного кишечного шва
Дальнейшее описание техники кишечных швов представлено преимущественно в хронологическом порядке их появления в медицинской литературе.
- 14 -
Большинство применяемых кишечных швов относится к вворачивающим (инвертированным), так как в результате их наложения между собой соприкасаются наружные (серозные) оболочки полого органа.
В СССР однорядный кишечный шов получил некоторое распространение после работ В.П. Матешука, которые были выполнены в 40-50-х годах. Это шов с расположением узлов внутри просвета полого органа, получивший не совсем удачное название "внутриузелковый шов". Для наложения его иглу вкалывают между подслизистой и мышечной оболочками и выкалывают в 2-4 мм от края разреза полого органа. На тканях стенки раны полого органа другой стороны анастомоза манипуляцию производят в обратной последовательности (рис. 17).
Рис. 17. Шов Матешука.
Усиление интереса зарубежных хирургов к однорядному шву было стимулировано экспериментальными и клиническими исследованиями, которые в 50-х годах выполнил американский хирург Гамби (Gambee). Шов Гамби является узловым с проведением нити через все слои стенки полого органа. Заднюю губу анастомоза формируют узлами внутри просвета полого органа, переднюю - узлами, расположенными снаружи.
- 15 -
Шов Гамби представлен на рисунке 18, где под цифрой 1 показан момент наложения кишечных швов и под цифрой 2 -вид кишечного шва после затягивания и завязывания узлов.
Рис. 18. Шов Гамби (Gambee).
Несмотря на применение атравматического шовного материала, после операций на толстой кишке с использованием шва Гамби несостоятельность анастомозов возникла у 6,5% больных, хотя после формирования эзофаго- и гастродуодено-анастомоза, холецистоеюноанастомоза и ушивания кишечной раны после пилоропластики по Гейнеке-Микуличу случаев несостоятельности не было. Очевидно, что рекомендовать этот шов в клиническую практику нецелесообразно, тем более при отсутствии атравматического шовного материала.
По методу американского хирурга Хейфитца (Heifetz) сначала кладут три длинные лигатуры с прошиванием только серозной и мышечной оболочек на расстоянии около 10 мм от края раны кишки обоих анастомозируемых сегментов и потягиванием за лигатуры сегменты сближаю! между собой (триангуляция). Затем последовательно по периметру узловыми швами типа Ламбера формируют анастомоз (рис. 19).