Кишечный шов - Корепанов В.И.
Скачать (прямая ссылка):
После низкой передней резекции прямой кишки, по сводным данным, удельный вес несостоятельности кишечных швов в результате применения сшивающих аппаратов составил 26,6%. Однако примерно у половины больных это осложнение проявило себя клинически и у остальных - только при рентгенолої и-ческом исследовании.
В результате применения аппаратного шва при более высоких резекциях прямой кишки удельный вес несостоятельности анастомозов составил всего 4,7%, при использовании ручного -6,6%. Следовательно, частота возникновения несостоятельности кишечных швов при выполнении низкой резекции прямой кишки в 4-5 раз выше, независимо от характера хирургической техники, чем при резекции остальных отделов прямой кишки.
- 69 -
2. Ручной однорядный и двухрядный шов
Наиболее острой оказалась полемика между сторонниками однорядного и двухрядного кишечного шва при реконструкции резецированной толстой кишки. Что касается гастрэктомий, резекций желудка и тонкой кишки, то этот вопрос не вызвал особой остроты вследствие сравнимости результатов, а также из-за того, что при наложении анастомоза с участием стенки желудка традиционно прибегают к двухрядному шву. имея в виду внутренний шов как гемостатический. Так, W. Wayand и соавторы (37) при операциях на желудке у 42 больных применили двухрядный шов (несостоятельность возникла у 2 больных - 4,8%) и у 56 больных - однорядный шов (несостоятельность у 2 или в 3,6% случаев). Удельный вес несостоятельности анастомоза при реконструкции тонкой кишки после экстренной операции двухрядным швом составил 25%, однорядным - 21,4%.
Значительно актуальнее вопрос: какой кишечный шов наиболее надежный при резекции толстой кишки ?
Как известно, за рубежом однорядный шов приобретает растущую популярность, чего нельзя сказать об отечественной хирургии. В нашей стране немало хирургов, которые не ограничиваются даже двумя рядами швов.
Согласно нашей сборной статистике, основанной на анализе нескольких сотен операций на толстой кишке, несостоятельность швов анастомоза развивается более, чем в 3 раза чаще при использовании не однорядного, а двухрядного шва.
Целесообразно проанализировать крайние показатели. Так, удельный вес несостоятельности швов в !9% при двухрядном шве (21) оказался у больных, оперированных по поводу болезни Крона. В серии наблюдений этих же авторов применение однорядного шва позволило снизить этот показатель до 8,5%.
Наибольший интерес представляют тс статистики, в которых отсутствовали или были минимальными по количеству случаи несостоятельности кишечных швов (4, 16, 17, 24, 28, 31). Все эти хирурги применили в своей практике однорядный экстра-мукозный шов и получили наилучшие результаты. Особенно хорошее впечатление у нас оставил непрерывный кишечный шов. F. Harder и Ch. KuIl (24) в плановом порядке опериро-
- 70-
вали 100 больных с применением непрерывного однорядного шва и ни у одного из больных не возникла несостоятельность кишечного шва. Материалы этой же клиники (25) подтверждают эффективность примененного шва в экстренной хирургии: ни у одного из больных, оперированных по поводу обтураци-оннои непроходимости, не были зарегистрированы случаи несостоятельности швов анастомоза.
Для сравнения: Ю.М. Ушаков и Ю.О. Краснов (10) оперировали 93 больных с осложненными формами рака ободочной кишки. У всех больных был применен двухрядный кишечный шов. В группе из 17 больных внутренний шов формировали непрерывной кетгутовой нитью через все оболочки кишки, наружный - узловыми шелковыми швами, несостоятельность швов анастомоза развилась у 12 (70%). При наложении внутреннего ряда узловыми шелковыми швами удельный вес несостоя-гелыюстей анастомоза снизился до 21% (у 16 из 76 больных).
Двухрядный шов Нокемана (P.F. Nockemann, 32) примененный на фоне обтурационной кишечной непроходимости, продемонстрировал неудовлетворительный результат: из 106 больных, из которых у 10 была наложена декомпрессивная колостома, у 21 (20%) возникла несостоятельность кишечных швов, умерли 11 (10,3%) оперированных.
A. Mongirzzi и соавторы (30) применили шов Нокемана (Nockemann) у 14 больных с обтурационной кишечной непроходимостью, из них у 2 развилась частичная несостоятельность швов анастомоза, однако эти больные выздоровели.
Как указывают Бучин и Ван Гергрюден (R. Buch in, J. Van Geertruyden, 18), в экспериментальных исследованиях клинические проявления несостоятельности одно- и двухрядных анастомозов примерно аналогичны, но морфологически при однорядных анастомозах меньше выражены воспалительная реакция и некротические изменения, отсутствуют абсцессы и свищи в глубоких слоях анастомоза. Экспериментальные данные подтверждены клиническими наблюдениями.
Гамильтон (J.E. Hamilton, 23) из всех изученных в эксперименте анастомозов самыми прочными нашел анастомозы, сформированные на основе шва Холстеда. Здесь было бы уместно вспомнить мудрые изречения основоположников хирургии органов желудочно-кишечного тракта Н.И. Пирогова и Холстеда (Halsted).
- 71 -
"Нет никакой необходимости держаться строго предписанных правил, то есть вести иглу непременно между серозной и мышечной оболочками" (Н.И. Пирогов - Начала общей военно-полевой хирургии, 1865, т.2, с. 20, Дрезден. Цитировано по ИД. Кирпатовский - Кишечный шов и его теоретические основы. M., Медицина, 1964, страниц 174).
