Кишечный шов - Корепанов В.И.
Скачать (прямая ссылка):
В подавляющем большинстве случаев макроорганпзм в состоянии ликвидировать микробную инвазию к тому времени. KOiда биологическая герметичность швов восстанавливается за счет процессов регенерации, т.е. еще через 2-4 суток. Исключение составляют больные, у которых на фоне резко сниженной иммунологической реактивности даже такая незначительная микробная агрессия приводитк перитониту. , На аутопсии в таких случаях находят механически (физически) герметичные швы.
Теоретически абсолютно герметичными могут считаться компрессионные анастомозы. Однако следует иметь в виду, что при формировании любого анастомоза после резекции полого органа всегда в той или иной степени нарушается кровообращение в его стенке, иногда вне пределов анастомоза, как следствие мобилизации. Ткани с нарушенным кровообращением могут быть причиной микробной инвазии в брюшную полость.
До настоящего времени недостаточно ясен механизм развития несостоятельности кишечных йшов при перитоните. Конечно, характер микроциркуляции в стенках полых органов при перитоните извращен, стенки их отечны и инфильтрированы с дегенеративными изменениями. Однако эти изменения не позволяют с полной уверенностью их считать основными причинами несостоятельности кишечных швов. Вполне возможно, как полагают Ф.Г. Кулачек и соавторы (6), что процесс регенерации тканей в зоне анастомоза задерживается под влиянием протео-литических ферментов, продуцируемых микрофлорой брюшной полости, которые разрушают фибрин как один из важных компонентов биологической герметизации и заживления кишечных швов.
Среди известных способов оценки надежности кишечного шва наиболее распространенным является определение ею механической прочности на разрыв или под влиянием раздувания воздухом. И.А. Ерюхин и соавторы (3) в экспериментальных условиях провели сравнительное изучение механической проч-
- 67
ности двух видов кишечного шва. Выяснилось, что однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов несколько уступает по прочности двухрядному (внутренний ряд слизисто-подслизистый и наружный ряд серозно-мышечный) сразу после формирования анастомоза (183 и 213 мм рт.ст. Однако в последующие сроки, когда прочность анастомоза снижается, однорядный шов оказался более прочным. Так, на 3-й сутки показатели прочности анастомозов составили 123 и 102 мм рт.ст., на 5-е сутки - 156 и 116 мм рт.ст., и на 7-е сутки - 276 и 240 мм рт.ст.
Однако информативность этого метода, по-видимому, незначительна и может быть даже необъективной. Известно, что внутрикишечное давление, даже при механической непроходимости кишечника, никогда не превышает 50 мм рт.ст.
Ниже приводим статистические данные относительно надежности различных видов кишечных швов в хирургии полых органов желудочно-кишечного тракта.
1. Ручной и механический шов
Механический шов при гастрэктомии и проксимальной резекции желудка получил широкое распросгранение за рубежом, где серийно выпускаются сшивающие аппараты исключительно высокого качества (Auto Suture Company). Однако, несмотря на это, несостоятельность швов эзофагоеюноанасто-моза, наложенного аппаратным способом, встречается примерно с і ой же частотой, что и при ручном формировании анасю-моза. Так, по данным J.P. Campion с соавторами (19), из 161 больного с механическим наложением анастомоза несостоятельность его швов развилась у 10 (6,2%), в группе оперированных с наложением швов ручным способом - у 8 из 89 (8,9%).
Модификации ручного шва, разработанные и применяемые хирургами стран СНГ, позволили снизить количество нс-состоятельностей швов анастомозов полых органов до 0-1,7" (> (I, 7.11).
Согласно нашим статистическим данным, полученным из дос 1\иной литературы (5, 10, 14, 13, 20, 26, 33, 36, 38), ручной шов в хирургии ободочной кишки был применен у 5288 больных, из них у 431 (8,15%) возникла несостоятельность кишечных
- Gb -
швов, механический шов был использован у 515 больных, из которых у 27 (5,24%) зарегистрирована несостоятельность швов анастомоза. В обе серии наблюдений были включены больные, оперированные как по плановым, так и по экстренным показаниям, хирургические вмешательства включали в себя также и реконструктивные этапы.
Таким образом, применение сшивающих аппаратов в хирургии ободочной кишки имеет некоторые, статистически умеренно достоверные, преимущества перед ручным формированием анастомозов.
При использовании сшивающих аппаратов происходит более массивное микробное загрязнение операционного поля. Так. по данным O.N.M. Panton с соавторами (34), нагноение операционной раны после ручного шва возникло у 6 из 69 больных (8,7%), после механического - у 7 из 28 (25%).
Если при передней резекции прямой кишки находят применение с одинаковой частотой ручной и механический шов, то при низких передних резекциях предпочтение отдается циркулярным сшивающим аппаратам. Однако результаты аппаратного шва (20, 22, 29, 33, 36) оказались хуже - 40 несостоя-гельностей швов на 156 оперированных (25,6%) по сравнению с ручным - 17 несостоятелыюетей кишечного шва на 187 оперированных (9,1%).
