Врачебные манипуляции - Кондратенко П.Г.
ISBN 5-7740-0761-8
Скачать (прямая ссылка):
Пальпацию проводят вначале в положении больной сидя или стоя, при этом пальпируются обе молочные железы по отдельности и в сравнении одновременно двумя руками. Затем молочная железа пальпируется в положении лежа, что позволяет более четко определить наличие новообразования над твердой грудной клеткой и легче определить его подвижность, чем в вертикальном положении тела. Подвижность и связь новообразования с окружающими тканями удается лучше всего определить с помощью легких вращательных движений двумя или тремя пальцами. Подвижность его по отношению к грудной мышце и к грудной фасции определяют, попросив больную напрячь грудную мышцу, или
а 6
Рис.85.Пальпация
молочных желез, а, б - стоя; в - лежа
в
168
отведя руку в сторону на 60°, что усиливает натяжение и сокращение мышц.
При обнаружении новообразования следует выяснить связь его появления с лактационным периодом, а также изменение его размеров после сцеживания молока (при локализации новообразования не в толще железы, а рядом: подмышечная впадина, над- и подключичные области, боковые отделы грудной стенки, верхние отделы передней брюшной стенки) - это может быть дистопированная (абберантная) долька молочной железы.
Дальнейшее исследование предполагает пальпацию подмышечной впадины. Для этого врач становится перед больной и берет ее за кисть. Кончиками пальцев второй руки ощупывает подмышечную впадину, а больная в это время максимально расслабляет руку. При наличии лимфоузлов последние обнаруживаются в щели между большой грудной мышцей и широчайшей мышцей спины. Затем двумя пальцами определяют над- и подключичные, окологрудинные лимфоузлы, а продвигая пальцы вниз под каудальную часть большой грудной мышцы - остальные лимфоузлы. Для исключения метастазирования, необходимо исследование и противоположной железы с подлопаточными лимфоузлами. С этой же целью необходимо проводить пальпацию печени, что позволяет иногда определить метастатические узлы. Наряду с этим производят пальпацию костей плеча и надплечья.
Если при пальпации обнаруживаются плоские или втянутые соски молочных желез (инверсия) и они существуют с детства, являясь двухсторонними, то это расценивают как порок развития. Если же определяется одностороннее втяжение соска, образовавшееся в процессе развития, следует думать о злокачественной опухоли молочной железы.
Пальпация позволяет выявить гипертрофию молочных желез. При этом отмечается заметная разница в их величине. При сохранении формы и строения молочной железы, увеличиваются все ее составные части.
При наличии воспаления, в железе на разной глубине может определяться плотный и болезненный участок с местной гиперемией или без нее. При надавливании на сосок можно получить гнойное отделяемое, которое подлежит бактериологическому исследованию. При наличии поверхностного абсцесса может определяться флюктуация, глубоколежащие абсцессы распознаются по округлой форме и отечнотестообразным окружающим тканям. Чаще всего это бывает в послеродовом периоде. Если описанным состояниям не предшествовала беременность, то можно подумать о раке или туберкулезе молочной железы.
169
Если больная жалуется на боль в молочной железе, следует выяснить, имеется ли зависимость ее появления с началом менструации. Боль в молочной железе, возникающая или усиливающаяся в период месячных, как правило, свидетельствует о мастопатии. Злокачественные опухоли чаще протекают бессимптомно. Появление боли и одновременно уплотнения в молочной железе, должно насторожить врача. Причиной их возникновения может быть злокачественная опухоль. Необходимо выяснить иррадиацию болей, связь с менструацией, наличие беременностей, родов, абортов, длительность кормления грудью, а также время, в течение которого появилось образование в железе.
При пальпации в обеих молочных железах можно обнаружить кисты плотно-эластической консистенции с гладкой поверхностью, проявляющиеся болью как в покое, так и при пальпации, особенно в предменструальном периоде. Это может быть проявлением кистознофиброзной мастопатии Реклю. Для уточнения диагноза необходимо произвести ультразвуковое исследование или маммографию и пункционную биопсию. При обнаружении твердого, смещаемого вместе с телом молочной железы образования, можно думать о фиброаденоме, либо о раке молочной железы.
При обнаружении плотной бугристой опухоли, неправильной формы и деревянистой плотности с инфильтрацией окружающих тканей следует думать о раковом поражении железы.
Появление втянутого соска, наличие симптома «лимонной корки» свидетельствуют в пользу рака молочной железы. Точный диагноз возможен только после гистологического исследования резецированного препарата или цитологического исследования пункционного материала.
Пальпация молочной железы только при выраженных клинических проявлениях позволяет поставить диагноз: воспаление молочной железы, липома или папиллома. Все остальные образования, обнаруженные в толще железы, с целью верификации заболевания требуют применения дополнительных методов исследования: сонографии молочной железы, маммографии, цитологического исследования отделяемого из железы, пункционной биопсии.
