Врачебные манипуляции - Кондратенко П.Г.
ISBN 5-7740-0761-8
Скачать (прямая ссылка):
98
Для бактериологической экспресс - диагностики высоко информативным исследованием является изучение мазка-отпечатка, окрашенного по Грамму (которое позволяет выявить большое количество «грубых» палочек среди фрагментированных мышечных волокон), фазовоконтрастная микроскопия и исследование материала в УФ-свете при длине волны Зббмк. Более перспективными являются метод газожидкостной хроматографии (ГЖХ), который основан на выявлении в исследуемом материале летучих жирных кислот, являющихся конечным продуктом метаболизма анаэробов. Кроме того, необходимо провести полное бактериологическое исследование, включая культивирование и идентификацию возбудителя, определение чувствительности его к противомикробным средствам.
Лечение анаэробной инфекции должно быть комплексным и включать в себя следующие основные компоненты
• Срочную радикальную хирургическую обработку очага инфекции с последующим активным лечением раны
• Использование в послеоперационном периоде управляемой абактериальной среды или осмотически активных мазей на полиэтиленгликолевой основе до перехода раневого процесса во 2 фазу
• Проведение в пред- и после операционном периоде интенсивную многокомпонентную терапию, включающую использование современных антибактериальных препаратов, коррекцию систем гомеостаза, функций жизненно важных органов и систем, детоксикацию, адекватное восполнение белковоэнергетических потерь организма путем парентерального и энтерального питания
Ведущая роль в успехе комплексного лечения должна принадлежать хирургической обработке очага анаэробной инфекции. Операция всегда проводится в условиях общего обезболивания на фоне интенсивной терапии. Главные особенности вмешательства заключаются в широком разрезе (до границ явно жизнеспособных тканей) и максимально полном (с учетом анатомических соотношений) иссечением пораженной клетчатки мышц с широким вскрытием фасциальных пространств, «карманов» и затеков. Вмешательство завершается рациональным дренированием полости раны, обеспечивающим эвакуацию гнойно-некротического содержимого. Целесообразно применить вакуумирование раны, ультразвуковую ее обработку или воздействие пульсирующей струей антисептика, что повышает радикальность операции. В послеоперационном периоде важное значение имеет длительное промывание раны растворами перекиси водорода, калия перманганата,
99
антисептиков в течение 6-8 часов в сутки в сочетании с последующим рыхлым тампонирование ран салфетками, пропитанными мазями на гидрофильной основе («Левосин», «Левомеколь», «Диоксиколь»). Новые перспективы открывают разработанные отечественные мази «Метрокаин», «Нитацид», «Стрептонитол». Принципиально важным является осуществление первых 2-3 перевязок под общим обезболиванием, что позволяет выполнить полноценную ревизию раны, а при необходимости Этапные некрэктомии.
Основными положениями при проведении антибактериальной терапии анаэробной инфекции является
1. Ранее, до установления точного бактериального анализа и определения чувствительности микрофлоры, назначение антибактериальных препаратов с учетом генеза ран, наиболее часто встречающихся при данной локализации процесса микроорганизмов, спектра активности препаратов, их диффузной способности
2. Целенаправленное назначение антибиотиков после установления возбудителя инфекции и его чувствительности к препаратам.
3. Комбинированное применение лекарственных средств действующих на анаэробный и аэробный компоненты ассоциаций микроорганизмов
4. Сочетанное применение общей и местной антибактериальной терапии
Из антибактериальных средств при АКИ можно рекомендовать использование высоких доз пенициллина(30-60 г/сутки), в тяжелых случаях дополнительно показано введение внутривенного диоксидина. Альтернативными препаратами могут служить левомицетин (3-4 г/сутки), клиндамицин (1,2-2,45 г/сутки) и особенно метронидазол (2-3 г/сутки). Наиболее активными препаратами в отношении АНИ также являются производные нитронидазола (метронидазол, тинидазол), диоксидин, клиндамицин. Для подавления аэробного компонента назначают дополнительно антибиотики из группы аминогликозидов, цефалоспоринов, или полусинтетических пенициллинов.
Массивная инфузионно-трансфузионная терапия должна иметь не только заместительный характер но и быть направленной на коррекцию и предупреждение метаболических нарушений. Она включает в себя
• Адекватное восполнение белково-энергетических потерь (не менее 45-50 ккал/кг/сутки) и белка (2-2,5 г/кг/сутки) с помощью энтерального, парентерального и комбинированного питания.
100
• Восполнение водных потерь (в объеме 5-8 литров) с учетом диуреза, потерь через раневую поверхность, перспирации под контролем мониторинга массы тела, показателей центральной и периферической гемодинамики.
• Коррекция электролитного баланса с восполнением суточных потерь К, Na, Са, С1 с повседневным экспресс контролем уровня электролитов плазмы и осмолярности
