Врачебные манипуляции - Кондратенко П.Г.
ISBN 5-7740-0761-8
Скачать (прямая ссылка):
¦ Доза вводимых кортикостероидов корригируется в зависимости от стабильности гемодинамики, но не должна быть менее 30 мг на 10 кг массы тела в сутки.
¦ Осмотически активные плазмозаменители должны применяться до наступления анурии. При анурии их назначение приводит к отеку легких или головного мозга.
¦ В первые сутки развития посттрансфузионного острого внутрисосудистого гемолиза показано назначение гепарина (внутривенно до 20 тыс ЕД в сутки под контролем времени свертывания) или низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан).
¦ В случае неэффективности проводимых мероприятий показано проведение гемодиализа.
61
Посттрансфузионная пирогенная реакция. Основная причина пирогенных реакций - попадание эндоксина в трансфузионную среду. Такого рода реакции и осложнения связаны с использованием для консервирования крови или ее компонентов, растворов не лишенных пирогенных свойств, недостаточно обработанных систем и аппаратуры для трансфузии. Эти реакции могут явиться результатом проникновения микробной флоры в кровь в момент ее заготовки или во время хранения. С применением одноразовых пластикатных контейнеров для заготовки крови и ее компонентов, одноразовых систем для трансфузий частота таких реакций и осложнений значительно снижается.
Синдром массивной гемотрансфузии.
Цитратная интоксикация. Гипокальциемия развивается при трансфузиях больших доз цельной крови или плазмы, особенно при большой скорости переливания, заготовленных с использованием цитрата натрия, который, связывая в кровеносном русле свободный кальций, вызывает явлений гипокальциемии. Трансфузия крови или плазмы, заготовленных с применением цитрата натрия, со скоростью 150 мл/мин снижает уровень свободного кальция максимально до 0,6 ммоль/л, а при скорости 50 мл/мин содержание свободного кальция в плазме реципиента меняется незначительно. Уровень ионизированного кальция возвращается к норме сразу после прекращения переливания, что объясняется быстрой мобилизацией кальция из эндогенных депо и метаболизмом цитрата в печени.
При отсутствии каких-либо клинических проявлений временной гипокальциемии стандартное назначение препаратов кальция (для "нейтрализации" цитрата) неоправданно, т.к. может вызвать появление аритмии у больных с кардиальной патологией. Необходимо помнить о категории больных, у которых имеется исходная гипокальциемия или о возможности ее возникновения при проведении различных лечебных процедур (лечебный плазмаферез), а также во время оперативных вмешательств. Особое внимание надо проявлять к больным со следующей патологией: гипопаратиреоидизм, Д-авитаминоз, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени и активный гепатит, врожденные гипокальциемии у детей, панкреатит, токсико-инфекционный шок, постреанимационные состояния, длительная терапия кортикостероидными гормонами и цитостатиками.
Клиника. Снижение уровня свободного кальция в крови приводит к артериальной гипотензии, повышению давления в легочной артерии и центрального венозного давления, удлинению интервала Q-T на ЭКГ, появлению судорожного подергивания мышц шпени, лица, нарушению ритма дыхания с переходом в апноэ при
62
высокой степени гипокальциемии. Субъективно нарастание гипокальциемии больные воспринимают в начале как неприятные ощущения за грудиной, мешающие вдоху, во рту появляется неприятный привкус металла, отмечаются судорожные подергивания мышц языка и губ. При дальнейшем нарастании гипокальциемии наблюдается появление тонических судорог, нарушение дыхания вплоть до его остановки.
Профилактика заключается в выявлении больных с потенциальной гипокальциемией (склонность к судорогам); введение крови со скоростью не выше 40-60 мл/мин; профилактическое введение 10 % раствора глюконата кальция - 10 мл на каждые 0,5л крови.
Лечение. При появлении клинических симптомов гипокальциемии необходимо прекратить введение плазмы, внутривенно ввести 10-20 мл глюконата кальция или 10 мл хлористого кальция, контроль ЭКГ
Калиевая интоксикация. Гиперкалиемия у реципиента может возникнуть при быстром переливании (около 120 мл/мин) длительно хранившейся консервированной крови или эритроцитарной массы (при сроке хранения более 14 дней). Уровень калия в этих трансфузионных средах может достигать 32 ммоль/л). Основным клиническим проявлением гиперкалиемии является развитие брадикардии.
Профилактика: при использовании крови или эритроцитарной массы свыше 15 дней хранения трансфузия должна производиться капельно (50-70 мл/мин). Однако, если кровь длительных сроков хранения, лучше воспользоваться отмытыми эритроцитами.
Синдром гомологичной крови.
При массивной гемотрансфузии в организм реципиента вводится большое количество иммунокомпетентных, иммунопродуктивных и иммунагрессивных факторов, от которых зависит несовместимость донорской крови как ткани. Эта ткань организма, как никакая другая, в избытке насыщена антигенными факторами, определяющими реакцию трансплантат против хозяина. Она, как любая другая чужеродная ткань донора, подвержена в организме реципиента реакции отторжения, выражающейся депонированием и секвестрацией. Именно этими обстоятельствами объясняются сохраняющиеся гипотония и гиповолемия, анемия и гипоксия после переливания массивных доз цельной крови, заготовленной от большого числа доноров. Причем, замещение кровопотери донорской кровью по принципу «капля за каплю» или превышение ее на 20-30% также не дает ожидаемого результата.
