Избранные труды - Кербиков О.В.
Скачать (прямая ссылка):
224
Сравнительно недавно опубликованы две работы, трактующие вопрос о соотношении неврозов и психопатий почти противоположно. В Болгарии вышла монография Е. Шаранкова «Неврозы»; у нас в сборнике «Проблемы судебной психиатрии», т. IX, опубликована статья А. А. Поргнова и Д. Д. Федотова «Неврозы и психопатии». Шаранков чересчур прямолинейно разграничивает неврозы и психопатии. Портнов и Федотов их почти сливают. Шаранков пишет, что в тех случаях, когда у психопатической личности развивается невроз, «особенно ярко бросается в глаза различие между неврозами и психопатиями в том смысле, что к психопатическим особенностям прибавляется новая невротическая симптоматика». Согласно Портнову и Федотову, в подобных случаях «невроз входит в клиническую структуру психопатии как часть в целое, как синдром в структуру болезни». Если в этой формулировке нет не сразу улавливаемого скрытного смысла, то она просто неверна. Оглушенность есть синдром, свойственный опухолям мозга; гебефрения — синдром шизофрении. Поставить в такие же соотношения неврозы и психопатии нельзя.
Выяснению этиологических и патогенетических различий психопатий и неврозов должно предшествовать их клиническое разграничение. Это не является легким. Можно привести два признака. Первый — парциальность невротических нарушений, затрагивающих лишь часть психики, и тотальность психопатической дисгармоничности личности. С этим объективно констатируемым признаком связан второй признак субъективного значения—свойственная неврозам и чаще отсутствующая при психопатиях сохранность сознания и чувства болезни. При неврозах и невротических развитиях пациент переживает свои патологические особенности как нечто чужеродное, нарушающее личность, вторгшееся в нее, что несвойственно психопатиям. Однако соотношения здесь столь сложны, что и эти признаки имеют относительное значение. Дело в том, что при прогрессировании невротического развития наряду с нарастанием невротических явлений нередко возникают психопатические черты личности; невротик «психопатизируется».
Такая динамика наблюдается настолько нередко, что указание на нее мы находим в документе почти официального характера. Седьмой доклад Комитета экспертов психического здоровья ВОЗ был посвящен вопросам социальной психиатрии и положению психически больных в коллективе. В этом докладе отмечается, что когда невротические симптомы вызывают у окружающих больного эмоциональное напряжение и когда дело доходит до того, что невротик создает неприязненные отношения с окружающими, тогда говорят уже не о неврозе, а о психопатии.
По наблюдениям Н. Д. Лакосиной, на том этапе невротического развития и в тех случаях, когда адекватнее говорить уже
872 ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ
225
о начавшемся психопатическом развитии, можно отметить парадоксальные соотношения между клинической тяжестью симптомов и возможностями адаптации пациента. При выраженности невротических явлений, например фобий, больной может утерять трудоспособность и стать инвалидом второй группы при дальнейшем нарастании патологических явлений и возникновении у него психопатических черт личности, например: несдержанности, возбудимости или истерических характерологических особенностей. Пациент иногда отказывается от пенсии, приступает к работе и, несмотря на то что он стал труден для окружающих, он становится трудоспособным.
Соотношение течения неврозов и вызвавшей их психогенной травмы также не однозначно. Устранение психической травмы далеко не всегда ведет к исчезновению невротических нарушений. Последние могут даже нарастать; «оторвавшись» от вызвавшей их психогении, они развиваются по своим, еще подлежащим выяснению клиническим закономерностям.
Неврозы возникают иногда по незначительному, едва уловимому или даже неуловимому поводу. Нередко неврозам бывает присуща тенденция к нарастанию явлений в порядке «саморазвития». Каждый психиатр, имеющий опыт работы в этой области, знает, что так часто развиваются ипохондрия, фобии и навязчивые мысли, дисморфофобия, нервіная анорексия. Примеры такого течения неврозов читатель найдет в некоторых работах, публикуемых в этом сборнике, в частности в статье М. В. Коркиной.
В зарубежной литературе получил право на существование термин «невротическое развитие». В свое время П. Б. Ганнушкин описывал «астеническое развитие», развитие с выявлением «обсессий», «развитие импульсивных навыков». Это — клинические варианты невротического развития. Наблюдаются случаи, когда невротическое состояние проделывает на протяжении многих лет сложную и своеобразную динамику: в статусе больного происходит повторная смена ведущего синдрома — астенический синдром сменяет депрессивный с тем, чтобы в дальнейшем уступить свое место синдрому навязчивости или истерическому. В подобных наблюдениях (они изучаются Н. Д. Лакосиной) обозначение «невротическое развитие» является наиболее уместным.
В последние годы привлекает к себе внимание вопрос о возможности развития неврозов, связанных не с психической травмой (точнее не с эмоциональной травмой), а с переутомлением — неврозы переутомления (Les nevroses de surmenage французских авторов). В докладах, представленных на 15-й и 16-й сессиях АМН СССР, указывалось на возможность развития при работе у пультов управления автоматизированными механизмами и при конвейерных работах «переутомления с переходом в невроз» (А. А. Летавет).
