Атлас абдоминальной хирургии Том 3 - Итала Э.
ISBN 978-5-89677-110-4
Скачать (прямая ссылка):
Для выполнения обширной резекции сегмента тонкой кишки сначала необходимо выдавить содержимое тонкой кишки, сдавливая ее между указательным и большим пальцами обеих рук на расстоянии по крайней мере 10 см от зоны резекции с каждой стороны. Этот прием можно осуществлять с помощью атравматических зажимов, захватывая только стенку тонкой кишки. Атравматические зажимы накладывают на расстоянии 10 см от каждого края пораженной кишки для обеспечения маневренности. Травматические зажимы помешают в месте пересечения кишки: они будут удалены вместе с резецированным препаратом. Затем перевязывают сосуды брыжейки. начиная с самых крупных, рас налагающихся в вершине треугольника. На расстоянии около 15 см от этой лигатуры накладывают другую такую же, которую потом удаляют вместе с препаратом.
Как только сосуды брыжейки, кровоснабжаюшиг резецируемый сегмент, перевязаны, тонкую кишку пересекают снаружи от травматических зажимов, удаляя препарат вместе с обоими зажимами. Затем концы тонкой кишки сближают, удерживая их на месте атравматическими зажимами, оценивают кровообращение концов тонкой кишки, чтобы можно было соединить их двухрядными непрерывными швами. Эта методика используется автором и будет описана позже (4, 6, 7). Щ
В случаях, когда диаметр тонкой кишки нормальный, ее рассекают в поперечном направлении. Ее.ж диаметр кишки по какой-либо причине уменьшен, рекомендуется рассекать кишку в косом направлении. чтобы противобрыжеечный край был короче брыжеечного. В случаях, когда только один из концов кишки уменьшен в диаметре, этот диаметр леї-ко увеличить, по методике Cheatle, как можно на-
б іюдагь на рисунках 43.6 и 43.7. В некоторых сиуч» ях бывает необходимо накладывать анастомоз
«КОНеЦ В 00К" или «бок в бок*. I
Технические модификации в зависимости от локализации патологического процесса
Ирм повреждениях тонкой кишки, локализующихся „рокеим'иыю к связке Treitz ИДИ в илеоцекальном области, могут потребоваться модификации выше
4 ТОНКАЯ КИШКА
описанных методик. При повреждениях, которые располагаются очень близко к дуоденоеюнальному переход). может потребоваться мобилизация дуодено-еюнального изгиба и восходящей части двенадцатиперстной кишки, чтобы было возможным сформировать анастомоз левее сосудов брыжейки.
У некоторых пациентов иногда бывает необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку, переместить ее впереди сосудов брыжейки и создать двенадцатиперстно-тощекишечный анастомоз справа от
брыжеечных сосудов.
При патологических изменениях, локализующихся
вблизи илеоцекального угла, если возможно сохранить достаточное кровоснабжение дистального сег-
мента подвздошной кишки, можно формировать анастомоз «конец в конец». Если невозможно сохранить достаточное кровообращение дистального сегмента подвздошной кишки, некоторые хирурги предпочитают анастомозировать подвздошную кишку с перед-ней стенкой слепой кишки на передней тении, ЧТО некоторые авторы называют «илеоцекальной имплантацией» (4, 5, 22, 24).
Если выполнить упомянутые выше операции не
представляется возможным, следует произнести правостороннюю гемиколэктомию, операцию, выполняемую большинством хирургов, когда они сомневаются в жизнеспособности дистального сегмента
подвздошной кишки (4, 5, 12).
на рисунке показано кровоснабжение сегмента тощей кишки: одна или две сосудистые дуги с длинными прямы-
Рис- 43.2. ,„и,ппиіной кишки: первичные, вторичные и
На рисунке изображен хорошо секуляризированный сегмент тд. подвздошной кишки
третичные сосудистые дуги. В более Детальном, чем изображенньм ^ третьих ^ четвертых сосудистых
часто встречается более трех
дуг, короче и многочисленнее, чем прямые УД | ^
6
ТОНКАЯ КИШКА
Рис. 43.3.
При травматических повреждениях тощей кишки, как в данном случае, или подвздошной кишки перевязку прямых сосудов и пересечение брыжейки производят в поперечном направлении, до резекции участка кишки, как показано на рисунке. При повреждениях тонкой кишки перевязка и пересечение прямых сосудов не усложняет
последующую за ушиванием брыжейки ограниченную резекцию кишки. Двумя линиями на рисунке показаны границы резекции кишки.
Нр
к ш
/Л і 4 „
w *
19 \\ Л
J / //
1 L
Рис. 43.4.
V.*'"-- ЯШ II
в конец». Наложен ряд задних\<^ознп°мима™' между ее кониами формируют двухрядный анастомоз «коней
анастомоза. Накладывается сТрозно-^ы^чшй^ипвШв°В 3 ТаКЖЄ Ш0В Н3 слизистую оболочку передней губы
швами, причем для серозно-мышечных шнпв иг п пеРеднюю губу анастомоза. Все слои ушивают узловыми слизистую оболочку ушивают хромированным ке3Н^рассасываюш'И1?'ся шовный материал, в то время как
Глава 43. Хирургия тонкой кишки
Рис. 43.5. nnv/уоли оасширен. Грзницы [йЮК*
