Атлас абдоминальной хирургии Том 3 - Итала Э.
ISBN 978-5-89677-110-4
Скачать (прямая ссылка):
6. Перевязка ободочных сосудов: подвздошно-ободочную и правую ободочную артерии необходимо перевязать в местах их отхождения от верхней брыжеечной артерии. Среднюю ободочную артерию необходимо перевязывать у нпжнего края поджелудочной железы. Левую ободочную артерию перевязывают у места ее отхождения от нижней брыжеечной артерии. Сигмовидные артерии перевязывают у мест их отхождения от нижней брыжеечной или левой ободочной артерии. Прежде чем пересекать ободочные артерии, рекомендуется наложить лигатуры вокруг ободочной кишки проксимальнеє и дистальнее места резекции операционного препарата. Для того чтобы перевязать ободочные артерии, хирург должен знать распределение артерий ободочной кишки и их анатомические варианты. Большинство неудач при операциях по поводу рака ободочной кишки связаны с нарушением кровоснабжения (25), гак как кровоснабжение ободочной кишки хуже, чем кровоснабжение желудка, тонкой и прямой кишки.
7. Лигирование жировых привесков. Неправильное лигирование жировых привесков может привести к локальному некрозу стенки ободочной кишки. Это может произойти из-за того, что длинные Пря-мые артерии, отходящие от краевой артерии Drummond, прежде, чем направиться к мышечным лентам, проходят субсерозно и иногда образуют петлю в основании жирового привеска. Если жировой привесок перевязать в области его основания или около него, может развиться некроз стенки ободочной кишки. Поэтому жировой привесок необходимо перевязывать на некотором расстоянии от его основания. При этом очень важно не натягивать зажим, которым захвачен жировой
привесок. 0» Ш Ш
N. Мобилизация ободочной кишки. Мобилизация ободочной кишки (как правой, гак и левой ее поло-
64 ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И
вины) после рассечения переходной складки праного или левого боковых каналов не представляет
трудностей.
Для полной мобилизации ободочной кишки необходимо пересечь желудочно-ободочную связку. при мобилизации слепой и сигмовидном кишки необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения мочеточника или гонадных сосудов. При мобилизации печеночного изгиоа ободочной кишки существует опасность повреждения двенадцатиперстной кишки, чего следует опасаться. Мобилизуя печеночный изгиб ободоч-ной кишки, необходимо очень осторожно НЛ I я гивать его брыжейку, т.к. при этом можно повредить поджелудочно-двенадцатиперстную, правую
желудочно-сальниковую и правую верхнюю ободочную вены (составляющие ствол Henle), которые впадают в правую боковую стенку верхней брыжеечной вены. Повреждение нижней поджелудочно-двенадцатиперстной вены може і привести к кровотечению, которое трудно остановить, так как поврежденная вена сокращается и ее трудно захватить гемостатическим зажимом. Как будет описано далее, выполняя правостороннюю гемиколэктомию, автор перед мобилизацией печеночного изгиба ободочной кишки перевязывает ствол Henle в области нижнего края перешейка поджелудочной железы. Перевязка венозного ствола Henle позволяет обнажить брыжейку поперечной ободочной кишки, брыжейку двенадцатиперстной кишки и мсзогастрий.
Мобилизация селезеночного и згиба ободочной кишки может привести к повреждению селезенки со всеми вытекающими последствиями.
9. Пересечение ободочной кишки. Перед пересечением ободочной кишки рекомендуется защитить края операционного разреза специальным протектором (25), как будет показано при дальнейшем описании методики операции. Протектор удаляют после завершения «грязного» этапа операции, во время которого возможно микробное загрязнение. При отсутствии этого приспособления края операционной раны отграничивают марлевыми салфетками. Вблизи мест пересечения кишки накладывают атравматические зажимы, для того чтобы предотвратить, насколько это возможно, утечку кишечного содержимого. Кроме того, марлевыми салфетками укрывают всю брюшную полость, оставляя свободным только участок кишки, подлежащий удалению.
10. Ободочно-ободочный, подвздошно-ободочный и ободочно-прямокишечный анастомозы. Большинство хирургов считают, что если анастомоз выполнен правильно, результаты примерно одинаковы при наложении швов вручную, аппаратным способом и при использовании биофрагментируемых колец (1, 20, 24, 25, 50, 53, 60, 77). Некоторые хирурги выполняют эти анастомозы, накладывая только один ряд швов, другие накладывают два ряда непрерывных или узловых швов. Автор, как будет показано далее, предпочитает вручную накладывать двухрядные непрерывные швы (71, 72). Слизистый слой сшивают хромированным кетгутом 3—0; серозно-мышечный слой, с включением подели зистого слоя, —* хлопком, шелком или нерас-сасывающимися синтетическими нитями. Резуль-
АНУС
таты использования этой методики вполне летворительны. Анастомозирусмые края должны быть очищены и Достаточно обнажеШКИ чтобы не допустить включения между ними НЫ’ ровой ткани, брыжейки или жировых привесков*
При наложении анастомоза нельзя допускатьт же включения в шов одного или нескольких ДИВ тикулов. Если дивертикулы КИШКИ СЛИШКОМ Мно~
