Атлас абдоминальной хирургии Том 3 - Итала Э.
ISBN 978-5-89677-110-4
Скачать (прямая ссылка):
Трансабдоминальная диссеминация (распространение опухоли на соседние органы « пределах брюшной полости). Злокачественная опухоль ободочной кишки растет вглубь, и если она поражает серозную оболочку, злокачественные клетки могут отделяться or первичной опухоли и имплантироваться в любой отдел брюшной полости. Особенно чувствительным ДЛЯ поражения опухолевыми клетками органом является яичник. Метастаз раковой опухоли ободочной кишки в яичник известен иод названием опухоли Krukenberg. Некоторые хирурги (69) предложили выполнять профилактическую двустороннюю овариотомию женщинам со злокачественной опухолью о ю дочной кишки в пременопаузальном периоде. Па 31V дополнительную операцию необходимо получить согласие пациентки.
ГЛАВА 49. КолэктомияПРИ РАКЬ
61
Имплантация злокачественных клеток. Злокачественные клетки, отделившиеся от первичной опухоли, имплантируются и образуют колонии опухолевых клеток на раненых поверхностях линии шва ободочной кишки или колоректальной области, в области свищей прямой кишки, хирургических ран после геморроидэктомии, трещин и свищей, вокруг кол остом, а в некоторых случаях даже в области разреза передней брюшной стенки (1, 7, 11, 12, 15, 58, 61, 65, 71, 92). Показано, что, если резекция ободочной кишки по поводу злокачественой опухоли выполнена лапароскопическим способом, злокачественные клетки имплантируются в брюшную стенку при извлечении опухоли из брюшной полости.
Доказана возможность развития рака ободочной или прямой кишки в области линии шва путем имплантации злокачественных клеток, отделившихся от первичной опухоли (1,7, 11, 12, 15, 58, 61, 65, 92). Кроме описанной формы рецидива рака по линии шва, развивающейся при отделении злокачественных клеток от первичной опухоли, существует и другая форма «рецидива» рака по линии шва, развивающаяся в случаях, когда не удаленная при предшествующе и операции опухоль продолжает расти, прорастая в линию шва.
(4S. 50, 108) и поэтому не годятся для практического использования. По мнению Gordon и соавт. (50), классификация представляет ценность, если она проста и легка для письменного изложения. Классифи-кация TNM (fumor. Nodes. Metastasis) применяется не слишком часто из-за ее сложности.
Диагноз злокачественной опухоли ободочной кишки основывается на данных анамнеза, физикального обследования пациента, ректального исследования, ректоскопии, сигмоскопии, колоноскопии, ирриго-скопии с двойным контрастированием, рентгенологического исследования грудной клетки, ультразвукового исследования, осевой компьютерной гомографии, магнитно-резонансной томографии и определения карциноэмбрионального антигена. Последнее из этих исследовании является очень полезным для выявления послеоперационных рецидивов.
ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО ПРИНИМАТЬ ВО ВНИМАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ ПО ПОВОДУ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ ОБОДОЧНОЙ кишки
СТАДИИ РАЗВИТИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ
ОБОДОЧНОЙ кишки
В 1942 г. Dukes (29) предложил классификацию сталии рака прямой кишки, которая затем была применена к раку ободочной кишки (30-32). Классификация, предложенная Dukes, несложна и удобна для применения. Стадия A no Dukes соответствует злокачественном) поражению, не выходящему за пределы собственного мышечного слоя ободочной кишки без поражения каких-либо лимфатических узлов (74, 75). Эта стадия развития злокачественных опухолей ободочной кишки наблюдается в 1 Ьсс случаев, и во вссх этих случаях хирургическое лечение эффективно. Стадия В по Dukes характеризуется прорастанием опухоли через собственный мышечный слой и поражением околоободочной клетчатки без вовлечения региональных лимфоузлов. Эта стадия развития злокачественной опухоли наблюдается у 35% пациентов, а хирургическое лечение эффективно в 70% случаев (74. 75). На стадии С по Dukes злокачественная опухоль распространяется на лимфатические узлы. По данным Morson и Dawson, 5-лст-ней выживаемости после оперативного лечения удается достичь лишь у каждого третьего пациента группы С. Те же авторы утверждают, что к это і і группе относятся 50% больных.
Многие исследователи после Dukes приложили значительные усилия, пытаясь разработать классификацию, которая оказалась бы действительно полезной для установления как можно более точного прогноза заболевания у больных, страдающих раком ободочной и прямой кишок. Ни одной из предложенных классификаций не удалось заменить классификацию Dukes, давно ставшую классической. Все они многокомпонентные, сложные для записи и применения
Как указывалось ранее, при оперативном лечении опухоли ободочной кишки необходимо учитывать несколько факторов, не только для получения наилучших результатов операции, но и для достижения максимально возможной выживаемости пациентов.
Преследуя, прежде всего, цель обучения хирургов, мы проанализируем эти факторы в строгом порядке, таком же. как и при выполнении операции по поводу рака ободочной кишки, начиная с подготовки кишки, разреза брюшной стенки и т.д. и заканчивая ушиванием брюшной стенки.
1. Подготовка ободочной кишки. Адекватная предоперационная подготовка ободочной кишки очень важна для предотвращения как микробного загрязнения, так и расхождения швов. Несомненно, что стерилизация ободочной кишки невозможна, но микробное загрязнение можно значительно уменьшить. Развитие хирургии ободочной кишки многие годы задерживала невозможность адекватной подготовки ободочной кишки. Подготовку ободочной кишки проводят механическими методами и с применением антибиотиков, подобранных с учетом их действия на кишечную микрофлору.
