Атлас абдоминальной хирургии Том 3 - Итала Э.
ISBN 978-5-89677-110-4
Скачать (прямая ссылка):
МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ И МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ И ПУТИ ЕЕ
РАСПРОСТРАНЕНИЯ
Чаще всего макроскопическая картина злокачественной опухоли ободочной кишки представлена язвенной формой; следующей но частоте является
59
60
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
полиповидная форма рака. Реже встречаются кольцевидная и стенозируюшая формы опухоли, локализующиеся преимущественно в левой половине ободочноіі кишки. Наконец, встречается также ин-фильтративная форма опухоли, очень похожая на разновидность рака желудка linitis plastica (74) п являющаяся наиболее злокачественной.
По данным Мorson и Dawson, около 20% злокачественных опухолей ободочной кишки с точки зрения гистологического строения являются высокодифференцированными, 60% — умеренно дифференцированными, а оставшиеся 20% опухолей — недифференцированными (74).
Распространение злокачественной опухоли ободочной кишки может происходить следующими путями:
1. По протяжению.
2. Лимфогенным.
3. Гематогенным.
4. Трансабдоминальной диссеминацией (распространение опухоли на соседние органы в пределах брюшной полости).
5. И мплантацией.
Распространение опухоли по протяжению наиболее часто происходит по ходу поперечной оси ободочной кишки. Распространение по продольной оси ободочной кишки не имеет большого значения. Инфильтрация, выявляемая при микроскопическом исследовании, редко распространяется более чем на 10 мм от макроскопических границ опухоли (74. 84).
В поперечном направлении инфильтрация распространяется в среднем на четверть окружности кишки каждые 6 месяцев. Эти особенности распространения рака ободочной кишки необходимо знать для определения объема резекции кишки.
Поданным Morson и Dawson (74), непосредственное распространение злокачественной опухоли происходит по плоскостям наименьшего сопротивления. Опухолевая инфильтрация начинается со слизистой оболочки, затем захватывает подслизистый слои, сформированный из гораздо менее плотной ткани. Собственный мышечный слой, являясь довольно плотной тканью, препятствует распространению опухоли через стенку кишки. Прорастание собственного мышечного слоя происходит через пространства, по которым проходят кровеносные сосуды (74).
В своем заключении патоморфолог всегда должен оценивать степень злокачественности опухоли и ее протяженность вдоль кишки, определяемую при микроскопическом исследовании, гак как это имеет важное прогностическое значение.
Лимфогенное распространение. Прорастание рака ободочной кишки по лимфатическим путям происходит постепенно, при этом лимфоузлы поражаются последовательно один за другим, а не скачкообразно. 11ер-выми в патологический процесс вовлекаются около-ободочные лимфоузлы, расположенные ближе других к злокачественной опухоли. Отсюда злокачественные клетки распространяются к промежуточным ганглиям и затем к главным или околоаортальным лимфоузлам. Лишь в очень редких случаях наблюдается прорастание дальше расположенных узлов без предварительной инфильтрации лимфатических узлов, находящихся рядом с опухолью. Все резецированные лимфоузлы должны быт ь подверг нуты микроскопическому исследованию. Выживаемость пациентов непо-
средственно зависит от количества пораженных качественным процессом лимфоузлов. По ли 1Л°' Morson и Dawson (74), если поражен только одипПИЫМ
фоузел, непосредственно соседствующий с опухоТМ' 5-летняя выживаемость составляет 60%. Если в ЛЫ°’ логический процесс вовлечены от 2 до 5 ганглиев летняя выживаемость снижается до 35%. При onv
левом поражении 6 и более лимфоузлов 5-летняя вь~
живаемость снижается до 20%. Для наиболее точной
прогнозирования продолжительности жизни пациента степень прорастания лимфатических узлов следует соотнести со степенью злокачественности первичной опухоли, степенью ее распространения по глубине и протяженности, а также с другими факторами.
Гематогенное распространение. У 75% пациентов гематогенное распространение происходит по направлению к печени, у 15% — к легким, у 5% — к костям и у 5% — к мозгу (5. К), 27, 51. 74). Было показано, что во время вводного наркоза при операциях по поводу злокачественных новообразований ободочной кишки циркулирующие злокачественные клетки имеются}' 28% пациентов. При проведении исследования во время лапаротомии эта цифра увеличивается до 50%. Несмотря на эти данные, при дальнейшем наблюдении за этими пациентами не отмечено какого-либо влияния наличия циркуляции злокачественных клеток на прогноз заболевания. Необходимо тщательно исследовать каждый макропрспарат резецируемой злокачественной опухоли, для того чтобы определить, имеется ли прорастание вен опухолью. 'Это поражение может быть макро- или микроскопическим. Тщательное исследование тканей по ходу брыжеечных сосудов может выявить наличие прорастания вен или диссеминации злокачественной опухоли (74). При исследовании і000 макропрепаратов рака ободочной и прямой кишки, проведенном Morson, в 35% случаев наблюдалось прорастание злокачественной опухоли в региональные вены. Прорастание опухоли в вены подслизистою слоя было отмечено у 10% пациентов, а у 25% пациентов было обнаружено экстрамураль-ное поражение вен. Частота прорастания вен была более высокой в препаратах с поражением pci попарных лимфоузлов и опухолями более высокой степени злокачественности. По данным Morson и других исследователей (14, 74, 94, 100). прорастание вен или прорастание опухоли, ограниченное поделизистой оболочкой, нс влияет на прогноз заболевания, в го время как вовлечение жстрамуральных вен существенно его ухудшает, снижая 5-летнюю выживаемость с 55% до 30%.
