Атлас абдоминальной хирургии Том 3 - Итала Э.
ISBN 978-5-89677-110-4
Скачать (прямая ссылка):
5. Дивертикул Meckel. Эта аномалия развития встречается в случаях, когда сегмент желточного протока вблизи подвздошной кишки остается проходимым, в то время как остальная его часть облитери-руется. По данным статистических исследований эта аномалия развития возникает в 82—96% случаев (5, 6, 9, 11, 17, 18, 21-23). Дивертикул Meckel может быть представлен двумя вариантами:
1) Дивертикул свободно располагается в брюшной полости. Фиброзный гяж, соединяющий его верхушку с пупком, отсутствует. Этот вариант наблюдается в 76% случаев (5, 6, 22). (См. рис. 46.4);
2) имеется фиброзный тяж, соединяющий верхушку дивертикула с пупком. Этот вариант наблюдается приблизительно в 24% случаев (17, 18, 22). (См. рис. 46.5).
У большинства пациентов дивертикулы Meckel никак себя не проявляют и обнаруживаются случайно при ревизии органов брюшной полости во время операции по совершенно другому поводу. Диверти-
кул Meckel клинически проявляется лишь при возникновении осложнений. Наиболее частыми осложнениями дивертикула Meckel, так же как и других
аномалий развития эабрионального желточного протока, являются:
1. Пептическая язва. Пептическая язва возникает при наличии в дивертикуле гетеротопии слизистой
оболочки желудка фундального типа. Язва часто локализуется на слизистой подвздошной кишки вблизи дивертикула. Реже она находится внутри дивертикула. Гетеротопия слизистой желудка обнаруживается в дивертикуле Meckel приблизительно в 50% случаев. (См. Рис. 46.15 и 46.16). Наиболее частым осложнением пептической язвы этой локализации является массивное кровотечение с выделением из прямой кишки окрашенного кровью или дегтеобразного кала. В некоторых случаях кровотечение может быть не таким массивным и перемежающимся. Это осложнение развивается в 40% случаев. Кровотечение из пептической язвы этой локализации обычно наблюдается у детей it молодых пациентов, хотя, несколько реже оно может возникать и у взрослых. Если в каловых массах обнаруживается кровь, то при отрицательных результатах эндоскопического исследования, а также рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки у детей или молодых людей следует думать о возможности пептической язвы дивертикула Meckel. Обследование пациентов с технецием позволило получить хорошие результаты и продемонстрировать гетеротопию слизистой желудка фундального типа в дивертикуле Meckel. Реже пептическая язва этой локализации может осложняться перфорацией.
2. Кишечная непроходимость. Кишечная непроходимость— осложнение, занимающее второе место по частоте обнаружения после кровоточащей пептической язвы. Оно наблюдается в 32% случаев (5, 6). Существует несколько механизмов развития кишечной непроходимости. Один из них — инвагинация тонкой кишки, при которой дивертикул Meckel играет роль головки инвагината (рис. 46.8). Кишечная непроходимость может также развиваться при ущемлении дивертикула в паховой фыже. Это осложнение было описано Littre в 1701 г. (10) и Meckel в 1809 г. Образование грыжи с дивертикулом Meckel обычно называют грыжей Littre (рис. 46.9). Обтурационные осложнения могут развиваться также в случае, если дивертикул Meckel соединен с пупком с помощью фиброзного тяжа (рис. 46.6). Обтурационные осложнения могут развиваться и без наличия дивертикула Meckel, в случаях, когда желточный проток обли-терируется, но не реабсорбируется.
3. Дивертикулит. Острое воспаление дивертикула Meckel (острый дивертикулит) занимает третье место по частоте среди осложнений, возникающих в результате наличия этого дивертикула, и встречается в 17.6% случаев (рис. 46.10). Клинически очень трудно дифференцировать острый ди-вертикулит этого дивертикула с острым аппендицитом, с которым его обычно путают. Обычно диагноз ставят при ревизии органов брюшной полости. Если выполнена лапаротомия по поводу острого аппендицита, но при ревизии обнаружен неизмененный червеобразный отросток, неоохо-
32
ТОНКАЯ КИШКА
димо обследовать 160 см дистального отрезка подвздошной кишки, не забывая о возможности острого воспаления дивертикула Meckel.
4. Новообразования дивертикула Meckel. Дивертикул Meckel может быть источником доброкачественных и злокачественных новообразовании, которые возникают в 2-6% случаев (5, 6). В дивертикуле Meckel могут развиться такие опухоли, как л ей о ми ом а, лсйомиосаркома, карциноид и аденокарцинома. Очевидно, что оперативное лечение злокачественных новообразовании меккелева дивертикула должно быть радикатьным. Необходимо выполнить резекцию подвздошной кишки, пересекая ее на 20-30 см проксимальнеє опухоли и включая в резецируемый сегмент правую половину толстой кишки.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛА MECKEL
Несмотря на то что. как утверждалось ранее, боль-шинство дивертикулов Meckel никак себя не проявляет и обычно является случайной находкой при ревизии во время операции, выполняемой по другому поводу, они могут быть причиной серьезных осложнений, таких как кровотечение, кишечная непроходимость, острый перфоративный дивертикулит и т.п. Летальность после резекции по поводу осложнений дивертикула Meckel достигает 5~10%. Эта повышенная летальность обычно объясняется трудностью установления диагноза и запоздалым принятием решения об операции.
