Атлас абдоминальной хирургии Том 3 - Итала Э.
ISBN 978-5-89677-110-4
Скачать (прямая ссылка):
Глава 62. Хирургическое яечениенеопухолшьк
ЗАБОЛЕВАНИЙ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
409
В начале заболевания выпадение прямой кишки возникает только при дефекации, но в дальнейшем оно может наблюдаться при кашле, чихании и в других случаях при повышении внутрибрюшного давления. Со временем выпадение может стать постоянным, выступающая слизистая изъязвляется, периодически кровоточит, появляется ощущение неполного опорожнения, дискомфорта в анальной и перианаль-ной области, загрязнение одежды и т.д. У некоторых пациентов выпадение прямой кишки возникает только в положении сидя. Иногда полное выпадение прямой кишки может стать невправимым, может даже возникнуть угроза ущемления и гангрены.
Прежде чем подвергать пациента оперативному вмешательству, следует тщательно выбрать доступ и метод операции в данном конкретном случае с учетом обшего состояния пациента, стадии выпадения, возраста и степени анального недержания.
Виды хирургических вмешательств
Многообразие видов хирургических вмешательств, разработанных для лечения полного выпадения прямой кишки свидетельствует о том, что ни одно из них не является идеальным. Хирургическую операцию при полном выпадении прямой кишки можно выполнить абдоминальным или промежностным доступом. Некоторые хирурги (6) используют оба доступа.
Операции, выполняемые абдоминальным доступом, дают лучшие результаты, чем операции, выполняемые промежностным доступом. Из абдоминального доступа можно восстановить утраченное горизонтальное положение прямой кишки, фиксируя ее в области крестцово-копчиковой кривизны. При использовании абдоминального досгу па рецидивы выпадения прямой кишки 11см ногоч ислен ны. П ре и му ществом промежностного доступа является его хорошая переносимость, особенно у пожилых пациентов, находящихся в тяжелом состоянии. но рецидивы выпадения прямой кишки встречаются очень часто. Функция анального сфинктера при использовании абдоминального доступа в некоторых случаях может улучшиться, в то время как при промежностном доступе она не изменяется, а в некоторых случаях даже ухудшается. В настоящее время промежностный доступ используют в экстренных случаях, когда выпадение прямой кишки является невправимым и угрожает гангреной, а также у пожилых больных, находящихся в тяжелом состоянии.
Хирургические вмешательства, выполняемые збдоминальным доступом
Многочисленные хирургические вмешательства, выполняемые абдоминальным доступом, классифицируют следующим образом:
Выделение прямой кишки и фиксация ее к кресг-иу сеткой Marlex, помещаемой на передней и боковых стенках прямой кишки — передняя ректо-пекеия, или операция Ripstein (29).
— Выделение прямой кишки и ее фиксация к крест ну с помощью сетки Marlex, помещаемой на заднюю стенку прямой кишки — задняя ректопек сия, Notaras (24).
• Фиксация прямой кишки к крестцу без сетки, секция удлиненной сигмовидной кишки без фи к сации прямой кишки к крестцу.
5.
6.
7.
секция расширенной сигмовидной кишки и не-посредс гиен пая фиксация прямой кишки к крест-UV или фиксация прямой кишки сеткой Marlex. Высокая передняя резекция.
Низкая передняя резекция.
Передняя ректопексия, или операция Ripstein (29). с момента ее разработки в 1952 г. является операцией выоора, особенно в Соединенных Штатах, и ее выполнение дает хорошие результаты.
Операция Ripstein заключается в мобилизации прямой кишки по направлению вниз к мышцам, поднимающим задний проход. Прямую кишку фиксируют к крестцу сеткой Marlex длиной 20 см и шириной 5 см, которая окружает переднюю и боковые стенки прямой кишки. Концы сетки сшивают проленовыми нитями с пресакральной фасцией. Фиксируя сетку к пресакральной фасиии, следует соблюдать осторожность и стараться не повредить сосуды пресакрального венозного сплетения. Края сетки сшивают со стенкой прямой кишки проленовыми ш .ами. создавая поддерживающую повязку для прямой кишки. При этом между прямой кишкой и пресакральной фасцией должны проходить два пальца. При операции Ripstein прямую кишку окружают сеткой Marlex спереди и с боковых сторон. Сзади прямая кишка остается в пресакральной полости. Поэтому эта операция известна под названием «передняя ректопексия». Рядом авторов опубликованы данные о немногочисленных рецидивах развившихся после этой операции, a Gordon и Hoexter (13) сообщили о некоторых осложнениях: копростазе. стриктурах прямой кишки, тазовом сепсисе, тонкокишечной непроходимости, развитии свищей, возникающих в результате эрозирования стенки прямой кишки из-за наличия сетки.
В 1973 г. Notaras (Лондон) предложил операцию, которую он начал выполнять в 1967 г. (24, 25), чтобы избежать осложнений операции Ripstein. Операция Notaras состоит в помещении сетки Marlex 5-7 см шириной и 8—10 см длиной на заднюю стенку прямой кишки, при этом сетка должна покрывать только треть окружности прямой кишки. Передняя сіенка прямой кишки остается свободной, и кишка может расширяться, что позволяет избежать кишечной непроходимости п копросгаза, которые могут возникать посте операции Ripstein. Сетку фиксируют к стенке прямой КИШ-Ml непрерывными проленовыми швами. Верхний кран сетки подшивают к мысу крестца. При выполнении этой операции нет необходимости фиксировать сеткл к пресакральной фасции, что может вызвать серьезное кровотечение. Задняя ректопексия по Notaras выяол-няется автором с хорошими результатами. Ход этой
