Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
На рисунке 4-5 показаны наиболее удобные для пункции периферические вены.
Венесекция показана при плохо контурируе-мых периферических венах.
Наиболее целесообразно для венесекции использовать вену в области переднего края внутренней лодыжки или ветвь локтевой вены. Для проведения венесекции необходимо иметь скальпель, изогнутые ножницы, зажимы, иглодержатель с режущей иглой, стерильный шовный материал. Техника венесекции и каню-лирования периферических вен показана на рис. 4-6 (см. цв. вклейку).
Пункция и канюлирование центральных вен по Сельдингеру. Эти манипуляции существенно расширяют возможности инфузионной терапии. Преимущества этого метода таковы:
• возможность проведения инфузионной терапии в течение многих дней;
• введение больших объёмов жидкости и концентрированных растворов;
• возможность получения проб крови для биохимического контроля;
• определение центрального венозного давления;
Рис. 4*5. Наиболее удобные для пунк- • доступ к венозному руслу при невозможности
ции периферические вены. проведения венепункции и венесекции.
Достоинства канюлирования магистральных вен очевидны. Однако даже при тщательном соблюдении всех правил асептики и антисептики, техники этой манипуляции, а также при наличии опытного персонала частота возникновения различных осложнений при манипуляции колеблется от 5 до 15%. Поэтому показания для пункции магистральных вен должны быть строго ограничены:
• невозможность использования периферических вен;
• необходимость введения больших объёмов жидкости в течение нескольких дней;
• необходимость биохимического контроля.
Относительные противопоказания к пункции магистральных вен:
• синдром «верхней полой вены»;
• воспалительные процессы в области подключичных и ярёмных вен, а также в местах пункций подвздошных и бедренных вен.
Принцип канюлирования магистральных вен по Сельдингеру заключается в следующем: после пункции вены в просвет иглы вводят тонкий полиэтиленовый или металлический проводник, иглу извлекают, а по проводнику в вену вводят полиэтиленовый катетер (рис. 4-7, см. цв. вклейку).
Подключичную вену можно пунктировать с помощью подключичного и надключичного доступов. Перед началом манипуляции ребёнка укладывают на спину, под его плечи подкладывают небольшой валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту пункции. При подключичном доступе конец
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ У ДЕТЕЙ 121
иглы устанавливают на границе внутренней и средней третей ключицы по её нижнему краю. Иглу направляют к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения. Медленно продвигая иглу в толщу тканей, следует постоянно подтягивать поршень шприца. Появление в шприце струйки крови свидетельствует о попадании иглы в просвет вены. Иногда игла прокалывает обе стенки вены. Тогда её следует медленно подтягивать и следить за появлением крови в шприце.
При надключичном доступе конец иглы устанавливают в углу между латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Вхол иглы направлен на нижний край грудино-ключичного сочленения, угол наклона иглы по отношению к коже 15-20°.
Ориентировочно длина катетера, вводимого в вену, должна быть равна глубине вкола иглы плюс расстояние от грудинно-ключичного сочленения до нижнего края II ребра. При правильном положении катетера в вене из него струёй поступает кровь. Дистальный конец катетера соединяют с системой для переливания жидкостей. Катетер необходимо тщательно фиксировать к коже двумя полосками лейкопластыря, вырезанного в виде буквы «П».
При временном прекращении инфузионной терапии дистальный конец катетера плотно закрывают специальной заглушкой. С целью предупреждения свёртывания крови в катетере через заглушку вводят 1.5-2 мл смеси, состоящей из
3.1 мл гепарина и 10 мл 0,25% раствора прокаина. Такую «гепариновую пломбу» создают каждый раз. когда прекращают инфузионную терапию.
Внутреннюю ярёмную вену пунктируют справа во избежание ранения грудного лимфатического протока. Положение ребёнка такое же. как и при пункции подключичной вены. Иглу вкалывают между ножками грудино-ключично-сосце-еидной мышцы на 1,5-2 см выше грудино-ключичного сочленения под углом 60° ї сагиттальной плоскости.
При пункции бедренной вены ребёнка укладывают на спину, ноги сгибают в коленях и несколько разводят. Врач указательным пальцем левой руки определяет проекцию артерии (по пульсации) на 1-1,5 см ниже паховой складки. Затем производит вкол по внутреннему краю пальца под углом 45° по отношению к коже.
Наружную ярёмную вену канюлируют открытым способом. Для этого на границе нижней и средней третей передней ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы (проекция вены) производят поперечный разрез кожи и выделяют вену. Затем под визуальным контролем производят пункцию и канюлирование вены по Сельдингеру. После этого дистальный конец катетера проводят через подкожный тоннель.
