Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Больной с экстренной хирургической патологией всегда относится к группе повышенного риска. Считают, что у этого пациента всегда полный желудок (независимо от информации о сроках последнего приёма пищи). Для предотвращения аспирации и травмирования стенки желудка во время лапароскопии необходимо принять меры к его предоперационному опорожнению. Ещё до начала наркоза должна быть скорригирована гиповолемия. Не важно, вызвана она хирургической патологией, кровотечением или длительным голодным периодом, многократной рвотой, лихорадкой и тахипноэ. По возможности подробно собирают анамнез. При наличии тяжёлых функциональных нарушений жизненно важных органов от лапароскопического вмешательства необходимо отказаться, ибо в этой ситуации риск выше, чем при лапаротомии.
Всем больным необходимо обеспечить адекватное обезболивание, в том числе превентивное. Стрессовая реакция на боль способна ещё более усугубить интра-операционную ситуацию. Возможно, в премедикацию следует включить не только традиционные холиноблокаторы и седативные препараты, но и наркотические анальгетики.
Обязательна установка на время операции желудочного зонда и катетера в мочевой пузырь. Это не только улучшает визуализацию операционного поля для хирургов, уменьшает риск аспирации и травмирования желудка и пузыря, но также даёт ещё одну возможность контролировать адекватность анестезии по величине диуреза.
Необходимо обеспечить надёжный доступ к сосудистому руслу, так как заранее известно, что потребуется значительная инфузионная поддержка, не говоря уже о ситуациях возможного ранения крупных сосудистых стволов и газовой эмболии.
Лапароскопии проводят только под эндотрахеальным наркозом с ИВЛ в режиме гипервентиляции. Нарушения, связанные с адсорбцией углекислого газа из брюшной полости, можно корригировать увеличением минутного объёма вентиляции на 30% и более. Исключение составляют диагностические лапароскопии у взрослых с сохранными функциями дыхания и кровообращения продолжительностью не более 20 мин.
Из плана ведения наркоза необходимо исключить диннтроген оксид, а при длительных операциях — и галотан.
В комплекс необходимого мониторинга должны входить следующие параметры.
• Давление в брюшной полости как основной патогенный фактор.
• Тщательный контроль и при необходимости коррекция параметров вентиляции.
• Гемодинамические показатели. ЧСС и АД — необходимый минимум мониторинга. К сожалению, эти показатели не всегда могут дать полную и объективную информацию о состоянии гемодинамики при лапароскопии. Желательным был бы мониторинг УО и СВ.
• Кислотно-щелочное состояние и газовый состав крови.
• Скорость диуреза.
• ЕТС02, SaOr
При лапароскопических операциях особенно необходима согласованность действий хирургов и анестезиологов. Если гемодинамические показатели сви-
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ У ДЕТЕЙ 111
детельствуют о том. что организм пациента не способен адекватно ответить на созданные наложенным пневмоперитонеумом условия, следует как минимум уменьшить внутрибрюшное давление. При наличии осложнений необходимо прежде всего снять пневмоперитонеум. Давление газа в брюшной полости необходимо поддерживать на минимально допустимом уровне: у детей — 8-12 мм рт.ст. Инфузионную терапию назначают с целью коррекции гиповолемии. Используют полиионные растворы со скоростью до наложения пневмоперитонеума — 10-25 мл/кг/ч, после наложения пневмоперитонеума - 10-12 мл/кг/ч.
Торакоскопия. Торакоскопию в настоящее время проводят не только как диагностическую манипуляцию, но и для проведения определённых оперативных вмешательств: резекции сегмента лёгких, биопсии, удаления небольших доброкачественных опухолей пищевода, метастазов, опухолей средостения, при сосудистых аномалиях (незаращение артериального протока, сосудистые кольца).
Все торакоскопические манипуляции и операции проводят в условиях однолёгочного наркоза и вентиляции одного лёгкого с коллабированием лёгкого на стороне операции. Поэтому перед проведением торакоскопии необходимо очень тщательно оценить функциональные способности лёгких ребёнка.
Эндоскопические манипуляции и операции у детей проводят под общим обезболиванием. Вводный наркоз обеспечивают ингаляционным или внутривенным способом. Необходимо канюлирование крупной вены, а в тех случаях, когда катетер вводят в центральную вену, целесообразно использовать вену на стороне операции. Это послужит профилактикой возникновения пневмоторакса и других осложнений на противоположной (здоровой) стороне.
Для обеспечения однолёгочной вентиляции у взрослых и детей старшего возраста используют двухпросветные эндотрахеальные трубки. Однако наружный диаметр самой маленькой двухпросветной трубки достигает почти 10 мм. Поэтому детям до 10-12 лет однолёгочную вентиляцию проводят через однопросветную эндотрахеальную трубку, введённую в один бронх. Ввести эндотрахеальную трубку в правый бронх сравнительно просто, так как угол его отхождения от трахеи небольшой. При интубации левого бронха скос эндотрахеальной трубки надо повернуть направо, тогда легче продвинуть верхушку трубки в бронх. Для более точной установки трубки в левый бронх можно использовать фиброскоп с очень небольшим наружным диаметром, вставленным в просвет эндотрахеальной труб-331. Для блокады одного бронха можно использовать эмболэктомический катетер Фогарти.
